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《康复治疗技术专业毕业设计方案》

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一、设计方案目录

1.入院病历

入院记录;姓  名: 李某某    出生地: 湖南省xx市宁乡县

性  别: 男    民  族: 汉族

年  龄: 61岁    职  业: 职员

婚  姻: 已婚    住  址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

联系电话:不详        电子邮件(e-mail): 缺。

入院时间: XX年01月04日11时54分    记录时间: XX年01月04日14时38分

病史陈述者: 患者家属代诉                入院方式: 门诊

主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。

现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。

既往史:有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。

个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。

家族史:否认家族遗传及传染病史。

体格检查:t:36.5℃,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。

专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。

辅助检查:暂缺           

入院诊断:1、陈旧性颅脑死

2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

1)枕骨陈旧性骨折

2)颅底陈旧性骨折

3、言语障碍

4、肢体活动障碍

5、症状性癫痫

6、陈旧性肺结核

2.首次病程记录

XX年01月04日14时38分

1.病例特点:

(1)患者基本信息:老年男性,61岁,病程长。

(2)临床表现:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。

(3)既往史:有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。

(4)体格检查:血压120/60mmhg,神清,精神一般,构音障碍,沟通困难,步态不稳,查体无法配合。双瞳孔等大等圆,对光反射尚灵敏。颈软,颈抵抗(-)。双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。心率70次/分,律齐,无明显杂音。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。

专科情况:神清,构音障碍,定向力正常,记忆力、计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,有侧鼻唇沟变浅,口角歪斜,伸舌稍右偏,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软,颈抵抗(-)。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。

(5)辅助检查:暂缺。

2.拟诊讨论:

诊断依据:患者老年男性,有车祸外伤史,反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmhg,神清,精神一般,构音障碍,沟通困难,步态不稳,查体无法配合。双瞳孔等大等圆,对光反射尚灵敏。颈软,颈抵抗(-)。双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。心率70次/分,律齐,无明显杂音。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。  

鉴别诊断: 脑梗塞:多发于老年人,有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史,临床表现为头晕、言语不清、站立不稳,严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅ct示低密度影。

入院诊断:1、急性闭合性重度颅脑损伤术后

1)枕骨陈旧性骨折

2)颅底陈旧性骨折

2、言语障碍

3、肢体活动障碍

4、症状性癫痫

5、陈旧性肺结核

3.病例分型:c型

4.诊疗计划: 1):神经康复科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食;

2):完善相关检查及康复评定;

3):予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理,坚持言语训练及肢体功能训练等;

近期康复目标:降低肌张力,促进肢体的分离运动,改善平衡

远期康复目标:日常生活能力部分自理,回归家庭

4):根据病情变化,适时调整医嘱。

3.初次康复评定

简明简明精神状态检查表(mmse):言语不清,nt;

运动运动功能:brunnstrom分期:右侧上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期;fugl-meyer评分:右侧上肢5/66分,下肢6/34分,总分11分/100分;右侧上下肢肌张力增高,右上下肢出现共同运动;

平平平衡功能:berg平衡量表评分:9分/56分,可独坐,从坐位站起及从站立位坐下需帮助,其余均不能完成;坐位平衡2级,站位平衡不达一级;

肌  肌痉挛:改良ashworth评价:右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级,踝跖屈肌群肌张力1级;右侧踝阵挛1级;

ro rom: 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常;

肌围肌围度:鹰嘴突下10cm(l/r:22.0cm/23.5cm),髌下10cm(l/r:33.0cm/32.5cm);

疼痛疼痛:未诉明显疼痛;

感 :感觉:右侧肢体浅感觉、本体感觉减退;

改良barthel指数:33分/100分,重度功能障碍,生活依赖明显;二便可控,修饰、进食需中等帮助,穿衣、转移需最大帮助,其余均依赖;

结果 结果:患者右侧肢体感觉、运动功能障碍,平衡功能障碍,adl受限,建议行运动、作业和物理因子治疗;

改良

4.制定康复计划并实施

诊疗计划: 1):神经康复科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食;

2):完善相关检查及康复评定;

3):予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理,坚持言语训练及肢体功能训练等;

近期康复目标:降低肌张力,促进肢体的分离运动,改善平衡

远期康复目标:日常生活能力部分自理,回归家庭

4):根据病情变化,适时调整医嘱。

5.中期康复评定

姓名:  李  性别: 男    年龄: 59岁     病区:  8f    床号:30床   住院号: 000515       

诊断:  1、左颅骨骨折;2、脑出血术后;                                                                              

综  运动功能: brunnstrom分期:右上肢iii期,右手iii期,右下肢ii 期;

肌   肌 力: 右上肢因肌张力高,肌力nt;右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级;

r   ro m: 右肩关节屈曲(a/p:0°/105°)、伸展(0°/50°)、外展(a/p:0°/100°),右肘关节屈曲(a/p:130°/140°)、伸展(a/p:-50°/-10°);右髋关节屈曲(a/p:0°/100°),右踝关节背伸(a/p:-20°/-15°),被动到终末端时疼痛;

肌  肌痉挛: 改良ashworth评级:右肩关节各方向肌群肌张力2-级,右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级,右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级;右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级,右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级;腱反射:上肢腱反射nt,右膝腱反射、跟腱反射(+++),病理反射未引出;

平   平衡:  坐位平衡二级,站位平衡一级。

步   步 态:  偏瘫步态(目测);

肢   肢体形态: 上肢nt(右侧张力过高),髌上10cm肌围度(l/r:43.7/43.0cm), 髌下10cm肌围度(l/r:33.5/33.0cm);

疼  疼痛 :  肌张力高,关节活动到终末时会产生疼痛,vas评分3/10分

感   感 觉:  右侧肢体浅感觉、本体感觉减退;

其   其 它:  未见明显异常; 

小    结: 1、等速肌力训练*2;2、牵伸技术*4;3、偏瘫肢体综合训练*1

6.康复计划的实施

1.改善rom1.改善rom训练:改善右上肢肩关节,肘关节,腕关节等各关节各个方向rom训练。(3*2=120)

2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练:增加右上肢肩外展肌群,伸肘肌群,腕背伸肌群,指伸肌群等肌群肌耐力训练。(2*2=80)

3.独立生活能力3.独立生活能力训练:翻身、坐起、转移等。(2*1=50)

4.上肢功能训练4.上肢功能训练:上肢主被动训练。(2*2=60)

注意事项;防止摔倒,防止运动强度过大导致高血压上升。

7末期康复评定

姓  姓名  李卫平  性 别  男  年 龄  59岁  病 区:12w  床位号  36 床  住院号  515  

临床诊断 1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能障碍 2.症状性癫痫 3.陈旧性肺结核 

4.右肾结石 5.前列腺增生症                                                 

简明精神状态检查:患者言语障碍,无法评定;

运  运动功能:brunnstrom分期:右侧上肢iii期,手iii期,下肢iii期;

fugl-meyer评分:右侧上肢11/66分,下肢5/34分,总分16/100分;

右上肢肌张力增高,腱反射亢进,共同运动不充分;右手全指屈曲,无随意运动,肌张力增高;右下肢共同运动不充分;

偏  偏瘫手:实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级,右肩关节、肘有少许随意运动;

平  平衡功能:berg平衡量表评分:5/56分;从坐位站起、无支持坐位能部分完成,其他不能完成;

肌  肌痉挛:改良ashworth评价:右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级,其他肌群未见明显增高;

腱反射:右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射(++++),膝腱反射(++),跟腱反射(+++),

疼  疼痛: 患者言语障碍,无法评定;

感觉 感觉:患者言语障碍,无法评定;

功能 独立性评分(fim):运动项得分20/91分,认知项得分8/35分,总分28/126分;自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖;

bar  barthel指数:32/100分,二便偶尔失禁,转移需大量帮助,其他部分依赖;

家   家务能力评定:0分/100分,家务能力严重受损;

出   出院指导建议:

1.继  1.继续康复治疗,以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主;

2、   2.注意安全,防止摔倒。

8.出院小结

出院诊断:

临床诊断:

1、急性闭合性重度颅脑损伤术后

1)枕骨陈旧性骨折

2)颅底陈旧性骨折

2、症状性癫痫

3、陈旧性肺结核

功能诊断:

1、言语障碍

2、肢体活动障碍

出院医嘱:

1.继续口服药物治疗

2.继续康复训练,注意训练强度,防止继发性损伤

3.不适随诊。

9.个人心得体会及致谢

通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多,知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要,偏瘫康复是一个长期康复,这需要患者和医生的配和,我也学到了很多关于偏瘫方面的知识,这对我以后的工作是有很大的帮助的,还有在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支

持,希望自己能早日康复,我基本掌握了偏瘫患者的初期,中期,和末期 康复和评定,我还很多不足的地方,比如说一些小的细节,患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护,等等,这在我以后的工作中都要注意的,偏瘫患者的康复是一个漫长的过程,肌力训练,耐力训练,坐位平衡训练,翻身训练等,这都是要患者和治疗师一起完成的,作为一名治疗师,我的心愿就是让患者早日康复,回归社会,最后感谢在我工作中帮助过我的人。

致谢

10.参考文献

1. 陈.  早期康复训练用于缺血性脑卒中偏瘫患者的效果评价[j]. 中华全科医学. (01)

2. 孔. 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用[j]. 中国实用医药, , (4).

3. 张. 早期康复护理对偏瘫患者康复治疗的影响[j]. 医药前沿, , (9):4873-4874.

4. 刘. 康复干预对中风偏瘫肢体功能恢复的影响[j]. 健康必读旬刊, , (3).

5. 李. (). 偏瘫患者的康复护理. 中医学报, 303-303.

6. 潘. 良肢体位的早期介入对中风偏瘫患者肢体功能康复的影响[j]. 内蒙古中医药, , 33(3):23-24.

7. 李. 平衡功能训练对偏瘫患者日常生活能力的影响[j]. 按摩与康复医学, , (12).

8. 杨. 康复训练系统对脑卒中偏瘫下肢功能的临床疗效[j]. 大家健康:学术版, , (7).

9. 兰. 中风偏瘫患者肩手综合征的康复护理[j]. 航空航天医学杂志, , 24(6):748-749.

10. 叶等. 良肢位对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响[j]. 护理实践与研究,