《工伤死亡赔偿协议书规范(热门3篇)》
工伤死亡赔偿协议书规范（通用3篇）
工伤死亡赔偿协议书规范 篇1
甲方：
乙方：
受雇在甲方船上务工，某某年七月日不慎意外死亡。乙方系死者的直系亲属。甲乙双方就死者的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：
一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(￥:------元)，乙方同意接受上述赔偿款额;
二、甲方将上述------万元整(￥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：---------------------------------------------;
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用;
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;
六、本协议为一次性终结处理协议;
七、本协议自甲乙双方签字后生效;
本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：
乙方：
年月日
工伤死亡赔偿协议书规范 篇2
甲方：广州市______工程有限公司
法定代表人：______，职务：经理
乙方：刘______，刘三之父，身份证号码：
黄______，刘三之母，身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号：______2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘______，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母亲：黄______，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、付款方式和付款时间
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：
乙方签字：
签订时间：20__年8月15日
工伤死亡赔偿协议书规范 篇3
甲方
乙方
丙方 性别 身份证号码 备注 系_ 妻子 系_ 父亲 系_ 母亲 系_ 儿子 系_ 车驾驶员 系_ 车所有人
一. 事故发生时间： 年 月 日;地点：
二. 事故概况： 年 月 日中午，_ 驾驶_ 与_ 在_ 发生交通事故，_ 送_ 医院经抢救无效死亡。
三. 协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在_ 分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计_ 万元(小写：_ 元)整，其中包括已预付人民币_ 万元和剩余款项_ 万元。
2. 甲方同意接受上述赔偿款项，认同_ 分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3. 甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。
4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_ 万元，剩余款项_ 万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7. 本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，_ 分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
年_ 月 日中午，_ 驾驶_ 车与_ 在_ 发生交通事故，_ 送_ 医院经抢救无效死亡。
事故发生后，_ 及时向110及120报案，其本人和所在单位对事故的赔偿积极主动，多次进行慰问，积极配合处理后事。其单位领导带队参加追悼会并提供等相应帮助。
年_ 月 日，我们自愿协商，达成了“交通事故赔偿协议书”，现在已经开始履行。通过了解，得知_ 其家庭有老人和小孩需要赡养和扶养，是其家庭的主要经济来源。事故发生后，_ 对其行为产生的严重后果表示了忏悔。
作为死者家属，我们对_ 的行为能够谅解，特请求有关司法机关从轻处理。
谅解人签署：
姓名
性别
身份证号码
与_ 关系
签名/时间
授权委托书
兹授权委托 身份证号： 代表我们全权处理交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。
受委托人无转委托权。 委托人：
姓名
性别
身份证号码
与关系
签名/时间