《工伤保险待遇反诉状》
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反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。
被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。
反诉请求：_________________
1.要求被反诉人支付__________费_____________元。
2.被反诉人应负担案件全部受理费。
事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。
反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。
此致
_______________区人民法院
反诉人：_________________省__________市__________有限公司
_____ 年_____月_____日