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《工伤保险待遇反诉状》

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工伤保险待遇反诉

反诉人(本诉被告):_________________省__________市__________有限公司。地址:_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人:_________________王__________,__________有限公司经理。

被反诉人(本诉原告):_________________省__________市__________有限公司。地址:_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人:_________________李__________,__________有限公司经理。

反诉请求:_________________

1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

2.被反诉人应负担案件全部受理费。

事实与理由:_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定:_________________……。

反诉人认为:_________________……。基于上述事实,特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉,请法院依法公正判决,以维护反诉人的合法权益。

此致

_______________区人民法院

反诉人:_________________省__________市__________有限公司

_____ 年_____月_____日