《食品流通注销申请书（热门27篇）》

食品流通注销申请书（精选27篇）

食品流通注销申请书 篇1

尊敬的辅导员：

在XX年X月X日，我因身体原因（或者找个其它什么合理理由）未能及时到校请假，被记旷课X节。

今在此补上请假条一张，并申请撤销前述旷课处分，请您给我一次机会。

我保证以后再不会出现类似事件，一定加倍努力，争取好成绩！

致礼

X年X月X日

食品流通注销申请书 篇2

借款人

住址

借款金额

人民币

百

十

万

千

百

十

元

角

分

（大写）

借款种类

借款用途

利率（月息）‰

借款期限

拟向你行借支上列款项

（申请人签章）

银行审核意见

年月日

会计分录

收：付：

记帐员复核员

行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______信贷员_______

食品流通注销申请书 篇3

尊敬的各位领导：

自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了很多知识。非常感激领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。

虽然对单位的一些基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等原因的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，很多人也经常提醒我这一点，其实，这不管是对于单位培育人才或是我自身完善都是突破的难点。我也一直在努力改变，不断的去适应，以便更好的发挥自己的作用。但是我始终觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺自己。

不论怎样，在工行的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，也是我今后学习工作中的一笔宝贵的财富，感谢各位领导给了我这次工作的机会。

最后希望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

此致

敬礼

申请人：

日期

食品流通注销申请书 篇4

X县人劳局社保科：

我叫，今年35岁，文化程度是，现居住XX省XX县XX乡XX村18号，目前失业待岗。家中共有六口人，我与妻子和女儿、儿子，我爸、我妈生活在一起。妻子在一家饭店打工还要照顾孩子和老人，我下岗以后生活较拮据。

我以前曾从事服装行业，对其有一定的了解和基础。因此下岗后准备自主创业，开一家服装店，之所以认为选择服装业便于倔起，是因为市场之大，购量之强，只要你的产品迎合了大多的消费群体，在一夜之间，你就是赢家。因为是多少人在演绎着这个市场的生存规律，所以，只要你冷眼观看，就能知道自己该怎么着手于这个行业，前行者们都告诉了我们这个道理，不用你再去花钱去买了。再则选择开服装店的优势是服装行业较为成熟，项目需要的成本较低，容易进入也容易启动，很适合我们这些刚涉足商业的创业界层，而且自己对服装也有点感兴趣，算是兴趣与事业相结合吧。

现因店铺门面已租好，营业执照也已办理妥当，进货渠道也已考查清楚，只等资金到位装修好后就可以营业。现因店面发展需要，特向贵单位申请贷款8万元，期限18个月，由王*妮、张*峰担保，贷款到期后还款来源主要有经营业务收入，我保证将贷款资金专款专用，用于店铺投资和发展，并认真经营，用双手和汗水创造财富，同时承诺按时履行我的还款义务，并对将如下附件资料提供给贵单位参考。

下面附件是我提供给贵单位的相关资料。我保证，我提供给贵单位的附件资料所记载的内容完全是真实的，没有虚假成份，经过我们签字确认资料复印件与原件一致。

望贵单位考虑我的实际情况和创业致富的决心，批准申请为盼。

此致附件：资料清单如下：

1、贷款申请人《再就业优惠证》；

2、创业计划与可行性分析报告；

3、经营场所房屋租赁合同；

4、贷款申请人店铺《企业营业执照》；

5、贷款申请人夫妻身份证；

6、贷款申请人家庭户口簿；

7、贷款担保人身份证复印件；

贷款申请人：

日期：20__年4月30日

食品流通注销申请书 篇5

________市招标投标管理委员会：

我区_______地区民宅改造建设项目，根据_______发〔〕_______号文件批准，现已具备施工条件，特申请通过招标选择施工单位，请批准为盼。

附件：

1、《招标准备情况一览表》4份

2、《_______地区民宅建造后的楼群图示》10份。

申请单位：_______区民宅改造

工程管理处（公章）

负责人：_______（签章）

________年____月____日

食品流通注销申请书 篇6

尊敬的领导：

您好。我是级专业的，曾因20年5月使用违章用电器违反了学校的规章制度。学校给予我相应的严重警告处分。

经过这一年多的时间来深刻反思，我为自己当时的所作所为感到深深地内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了违反学校规章制度所造成的严重后果。

之所以发生这种违规事件，是本人平时对于学校的规章制度置之不顾、要求不严、思想觉悟不高所造成的。没有安全意识和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，所以，在处分下达以后，我深深地谴责着自己的所作所为，没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这一年多来，我处处严格要求自己，在纪律和学习工作上都比以前更努力，坚持从认识上，从观念上转变，要求上进、关心集体，懂得了身为一名学生哪些是该做的，哪些是不该做的。

在接受处分后，明白了学校这样的规章制度时为了我们的安全着想，我这样使用违章电器时置同学的安危于不顾，险些酿成大错，幸好学校及时没收了我们的违章电器，阻止了安全隐患的发生。为了一时的个人利益而没有考虑到后果的严重性，这是作为一个大学生不应该有的表现。所以吸取了这次的经验教训，今后我一定严格恪守学校的规章制度，以安全第一为准则，保证以后不再出现类似违反校纪校规的情况。

这一年多来，我也在不断按着学校的希望努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为大学生，我要让自己知道以后要如何遵守规章制度，严守纪律。学习上，认真刻苦，专业成绩一直名列前茅，并积极参加班级活动，积极配合老师工作，帮助同学。经过一年的努力学习，考取了外校的研究生，这次的处分也是让我在今后的生活中对于遵守学校规章制度有了新的认识。这一年我也一直在努力弥补因为_____行为而造成的不良影响，不再使用违章用电器。

以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。在此，我衷心的希望老师们能评定我这一年的优良表现，撤销学年的严重警告处分，让我能更有信心地投入到学习中去，投入到服务社会报效祖国的行列中去。同时，也希望老师能继续督促我，让我能够完满的结束在地大四年的大学生活。谢谢!

食品流通注销申请书 篇7

________银行：

本公司（筹）娉请的________________会计师事务所有限公司正在对本公司（筹）的注册实收资本（实收情况）进行审验。按照国家有关法规的规定和中国注册会计师审计准则的要求，应当询证本公司（筹）出资者（股东）向贵行缴存的出资额。下列数据及事项如与贵行记录相符，请在本函下端“数据及事项证明无误”处签章证明；如有不符，请在“列明不符事项”处列明不符事项。有关询证费用可直接从本公司（筹）存款账户中收取。回函请直接寄至________________会计师事务所有限公司。

公司（筹）

法定代表人或委托代理人：（签字并盖章）

________年____月____日

食品流通注销申请书 篇8

申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：_________________周某，联系电话：____________

被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：_________________……。

请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：_________________

本申请人于20__年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________

1、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。

2、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20__年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字(20__)第375号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

综上所述，我们依法沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定!

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

食品流通注销申请书 篇9

我俩自愿离婚，并遵照关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名___ ___

性 别___ ___

民 族___ ___

出生日期__年__月__日__ __年__月__日

籍 贯___ ___

现在住址____ ____

工作单位____ ____

文化程度____ ____

职 业____ ____

居民身份证编号_______ ______

离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

食品流通注销申请书 篇10

申请人：_________________女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：_________________

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：_________________(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

____ 年 _____ 月 _____ 日

食品流通注销申请书 篇11

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅1988年至20__年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

南*轻工机械厂退休职工：

20__年2月18日

食品流通注销申请书 篇12

申请人：____________

住址：____________________

被执行人：________有限公司

住址：_______________________号

请求事项：

撤回对________劳仲裁字____第________号仲裁裁决的执行

事实与理由：

申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁字第547号仲裁裁决书，于________年____月向贵院申请执行，贵院于________年____月____日依法作出秀执字(________年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。

此致

________市________区人民法院

申请人：

________年____月____日

食品流通注销申请书 篇13

申请人：______________,性别，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

_____________年_____月_____日_____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于_____________年__________月__________日出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

_________________劳动能力鉴定委员会

申请人：______________

_________________年__________月__________日

食品流通注销申请书 篇14

________________人民法院：

贵院受理的我公司诉x有限公司（以下简称北方公司）买卖合同纠纷一案，因本案在立案后，申请人申请山东省平度市人民法院冻结北方公司的银行存款________________元（________年____月____日裁定冻结），____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月，至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益，申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。

申请人：食品有限公司

法定代表人：

________年____月1____日

食品流通注销申请书 篇15

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被申请人：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：_________________

准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等)，申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。

事实和理由：_________________

……(写明申请人主张的事实和理由)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

食品流通注销申请书 篇16

申请人名称：

申请人地址：

是否共同申请：□是□否

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）

传真（含地区号）

代理组织名称：无商标种类：□一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：中文

类别：

商品/服务项目：1、灯；2、照明器械及装置；3、汽车照明设备；（附页：1页）4、水龙头；5、水暖装置；6、地漏；7、装饰喷泉；8、沐浴用设备；9、盥洗盆（卫生设备部件）；10、坐便器；（有附页）

申请人章戳（签字）

代理组织章戳：

无代理人签字：无

食品流通注销申请书 篇17

户口注销申请书

xx县公安局xx派出所：

本人是儿子，因父亲（）年老生病死亡，特申请将其户口注销，在此提供父亲（）死亡证明书一份，望贵所核实后给予办理注销手续。

特此申请

申请人：

x年xx月xx日

食品流通注销申请书 篇18

本人姓名：___________

本人之妻子某某，女，何民族，现年某岁，家住北京某某地，身份号码：_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩，本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚，本人为初婚，按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定，本人符合生育第二胎的规定条件。

现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证，望批准为谢!

此致

申请人：________________

_____________年_____月_____日

食品流通注销申请书 篇19

借款申请书

银行分行：

X公司是本区股份制重点企业，为解决生产经营流动资金的困难，特向贵行申请流动资金贷款万元，现将企业具体情况报告如下：

一、企业基本情况司始建于X年X月，位于，占地面积.主要从事等经营业务。注册资本X万元，现有固定资产X万元，从业人员X人，各类机械加工设备X余台（套）。20__年实现产值X万元，收入X万元，实现利税X万元，净利润X万元。预计20__年实现产值X万元，销售收入达到X万元至X万元，实现利税X万元至1500万元。现已签订了销售合同价款达X0万元。本企业产品于X年通过了国际质量体系认证。近年来，先后承接了工程多项，受到了广大客户的信赖和好评，先后被市、区政府和工商管理部门授予“重合同、守信用”先进企业。

二、为使企业平稳跨过将工厂搬进矿山这一创新，促使企业顺利发展壮大，根据本公司生产经营实际需要，特向贵行申请，给予我公司流动资金贷款X万元，以解决生产经营过程中资金短缺的问题。

三、关于借款期限，根据本公司今年的市场及矿山生产状况特申请借款期限为两年。

四、借款抵押物：我公司以现有的土地及地上附着物作为贷款抵押，申请此笔贷款。

五、本公司保证以高度的诚信按期偿付本金和利息，以实际行动回报贵行对企业的关怀和支持。

公司名称

20__年二月二十五日

食品流通注销申请书 篇20

申请人：_________________

被申请人：________________

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no：_________________的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》事实和理由：_____年_____月_____日(星期日)中午12时08分许，本人将车牌为鲁_____________车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：_________________“驾驶证，行车证，有保险吗?”本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，运输行政复议申请书民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。(另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳(该民警原话：南边交不了，向北边交去)。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。)

此致

_____________

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

食品流通注销申请书 篇21

申请人姓名：护照号码：签证号码：

申请购汇币种及金额：前往国家或地区：

购汇事由：

身份证号码代办身份证号码

是否是14岁以下是□否□出境旅游团组号

人民币支付方式：现金□华夏卡□存折□其他□

外币支付方式：现金□华夏卡□存折□汇款□旅行支票□其他□

申请人地址：

申请人或代办人签字：联系电话：

其他需声明的事项：

食品流通注销申请书 篇22

________银行支行：

因我单位（________建筑有限责任公司________项目部）账号：________________。在________银行支行开设的临时账户已到期，特申请撤销。

望批复

申请单位：________建筑有限责任公司

________年____月____日

食品流通注销申请书 篇23

泥凼中学政教处：

本班于XX年月日收到学生的撤销行政处分申请书，经核查，泥凼镇中学200年月日第号文对该生的处分，现已满个月，且该生在此期间无违反校规校纪行为，经组织有关人员对其品行量化综合测评得分。已具备《泥凼中学常规班学生行政处分撤销办法》第三条规定的条件，特提出撤销对同学的处分意见书，请予审核。

班主任：

200年月日

政教处审核意见

泥凼中学政教处

XX年月日

食品流通注销申请书 篇24

联系电话

原因

本单位（本人）现向许可机关申请注销《食品流通许可证》，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

______年____月____日______年____月____日

食品流通注销申请书 篇25

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

轻工机械厂退休职工：

________年____月____日

食品流通注销申请书 篇26

执行申请人：_________________北京__________有限公司住所地：_________________北京________________

法定代表人：_________________赵__________电话：_________________139___________________被申请人：_________________市__________有限公司住所地：_________________河北__________市__________道_____号

法定代表人：_________________刘__________电话：_________________138________________申请事项：_________________

1、请求强制执行(20__)海民初字第179_______________号民事判决书即被申请人向申请人支付货款339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，以上共计379499元人民币(至执行立案时)。

2、被申请人加倍支付迟延履行利息。事实与理由：_________________

执行申请人诉被申请人买卖合同纠纷一案，20__年10月20日北京海淀区人民法院做出(20__)海民初字第179_______________号民事判决，确定被申请人向申请人支付339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，至执行立案时违约金32409元人民币。现在该民事判决已经生效。被申请人拒不履行判决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该判决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日

食品流通注销申请书 篇27

抵押权人：

抵押人：

抵押人于________年____月____日将房产证号：________房地字第________号，抵押给抵押权人，根据双方协商约定，现申请将该房产证解除抵押。

抵押人（公章或签字）

委托人：

抵押权人（公章或签字）

委托人：

________年____月____日________年____月____日