《个人授权委托书范本（合集26篇）》

个人授权委托书范本（通用26篇）

个人授权委托书范本 篇1

兹委托 办理车辆识别代码为似机动车似上牌入户手续，受托人在上述事项内所签署似有关文件资料及提供似手续，均是委托人真实意思似表达，本委托人均予以承认并承担相应似法律责任。本委托书自签署之日起天内有效。

委托单位盖公章：

受委托人签名：

(该处粘贴身份证复印件)

签署日期： 年 月 日

注：1、受委托人已核实委托人情况，并保证本委托书似真实性。

2、本委托书由受委托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、申请补领***书不得代办。

4、受托书似填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

5、委(受)托人为个人签名，为单位似盖公章。

6、委(受)托人对本页内容均已明确。

7、委托人、受托人似身份证或组织机构代码证等复印件均为本委托书似附件附后。

个人授权委托书范本 篇2

致**公司：

兹有(姓名)，身份证号：________________，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔款项计(大写：人民币)支付该人，账户名，账号：________________!以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!

附件一：身份证(复印件，需有持有人签名)

附件二：送货签收清单

(加盖单位公章)

___年__月__日

个人授权委托书范本 篇3

本人 (姓名)系 (投标人名称)的法定代表人，现委托 (姓名)为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、递交、撤回、修改 (项目名称) 类别设备供应投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限： 。

代理人无转委托权。

附：法定代表人身

份证明

申请人： (盖单位章)

法定代表人： (签字)

身份证号码：

委托代理人： (签字)

身份证号码：

年 月 日

注：

1.法定代表人和委托代理人必须在授权书上亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名;

2.在授权委托书后应附有公证机关出具的加盖钢印、单位章并盖有公证员签名章的公证书，钢印应清晰可辨，同时公证内容完全满足招标文件规定;

3.公证书出具的日期与授权书出具的日期同日或在其之后;

4. 如果由投标人的法定代表人亲自签署投标文件，则不需提交授权委托书，但需对法定代表人身份证明中法定代表人的签名、申请人的单位章的真实性进行公证。

个人授权委托书范本 篇4

委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

特委托并授权 作为委托人的合法代理人，全权代表委托人办理及处置遗产相关事宜。对受托人在办理以下事项过程中所签署的有关文件手续，所有委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托事项：__________

委托人与受托人系母子关系，本人将本人名下继承于奶奶(姓名：__________ 身份证号：__________ )的银行存款的处置权限委托给受委托人，受托人有权将其继承于奶奶名下的银行卡存款转移给本人哥哥(姓名：__________ 身份证号码：__________ )，由哥哥的母亲(姓名：__________ 身份证号码：__________ )代为保管，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由本人自行承担。

委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

个人授权委托书范本 篇5

委托单位：______________________

法定代表人：_____________职务：____________电话：________________

受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________

工作单位：_______________________电话：________________________

2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________

工作单位：_______________电话：___________________

现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方_____代理人。

代理人____________的代理权限为：

代理人____________的代理权限为：

委托单位：___________（盖章）

法定代表人：_________（签名或盖章）

年 月 日

注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更_____请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。

个人授权委托书范本 篇6

--单位：

--公司公司法定代表人--授权--、经理为投标人代表，代表本公司参加贵司组织的--招标活动，全权代表本公司处理投标过程的一切事宜，包括但不限于：投标、参与谈判、签约等。投标人代表在投标过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本公司均予以认可并对此承担责任。投标人代表无转委托权。特此授权。

本授权书自出具之日起生效。

投标人代表：--性别： - 身份证号： --

单位：--公司 部门：市场部 职务： 经理

详细通讯地址：------

邮政编码: --0000 电话：13---------

授权方

投标人(全称并加盖公章)：--公司

法定代表人签字：

日 期：

接受授权方

投标人代表签字：

日 期：

个人授权委托书范本 篇7

委托人：_________

法定代表人：___地址：______电话：______传真：___邮编：___

受委托人姓名：___手机：_____律师执业证号：____

工作单位：上海___律师事务所

地址：___市___区___路___号钱江大厦15楼D—E座电话：____传真：____邮编：____

现委托上列受委托人在本单位与_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

委托代理人的代理权限为以下第贰项。

(一)一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等;

(二)特别授权(包括但不限于)：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。

委托人：_________

___年___月___日

个人授权委托书范本 篇8

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职务：_______________

受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

职务：____________________________

姓名：________，工作单位：______________

职务：____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________因_____

__________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为：___________________

代理人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________(盖章)

法定代表人：_______(签名或盖章)

一九__年__月__日

个人授权委托书范本 篇9

字第 号

被授权人姓名： 授权人签名：

授权内容及权限：

有效期限：至 年 月 日 签发日期： 年 月 日 ……………………………………………………………………………………

法 人 授 权 委 托 证 明 书

字第 号

兹授权 同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代理人，其权限是：

授权单位： (盖章) 法定代表人 (签名或盖章) 有效期限：至 年 月 日 签发日期： 年 月 日

附：代理人性别： 年龄： 岁 职务： 工作证号码： 营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：1、委托书内容要填写清楚，涂改无效。

2、委托书不得转让、买卖。

3、将此委托书提交对方作为合同附件。

深圳市工商行政管理局监制

法定代表人证明书(存根)

字第 号 同志现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效期限： 签发日期： 年 月 日 单位：(盖章)

……………………………………………………………………………………

法 定 代 表 人 证 明 书

字 号 同志，现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效日期： 签发日期： 年 月 日 单位：(盖章) 附：代理人性别： 年龄： 岁工作证号码：

说明：1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件。

个人授权委托书范本 篇10

委托人：______ 性别:______ 身份证号:______ 联系电话：______

被委托人：______ 性别:______ 身份证号:______ 联系电话：______

本人因___________原因，不能亲自领取_______________，特委托______作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承担相应的责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:______

______年______月______日

个人授权委托书范本 篇11

姓名：____性别：____年龄：_____身份证编号：____联系电话：_______受托人：___

姓名：____性别：____年龄：_____身份证编号：____联系电话：_______委托人：___

兹委托受托人____为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

一、处理暮云春树公路366弄116号2601室房产的出售事宜;

二、此房产出售过程中涉及到的所有相关事项的处理。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人无转委托权。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人：______年______月______日

个人授权委托书范本 篇12

委 托 单 位：

受委托单位：

签 订 时 间：

签 订 地 点：

根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》(建设部令141号)及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：

北京城建十建设工程有限公司(以下简称甲方)和受委托方： 北京 (以下简称乙方)平等协商一致，特签定本合同。

(一)、工程概况

1、工程名称： 国家空管系统1501工程游泳池及配套设施精装修和水处理系统项目

2、工程地点：

3、建筑面积：

4、结构类型：

5、层 数：

6、结构完成日期：

7、工程竣工日期：

(二)、试验检验范围及试验检验资料标准

1、甲方委托乙方对本工程施工的钢筋原材、水泥、砂、防冻剂、防水材料、砖(砌块) 等材料进行常规 及见证

复试检验，土工击实、回填土、钢筋连接、混凝土强度(标养试块、同条件试块、实体试块)、混凝土抗渗、钢筋保护层厚度、砂浆强度、回弹、拉拔 等常规及见证

试验检验，并提供砂浆配合比。

2、 乙方必须按照《建筑工程资料管理规程》dbj01-51-20的要求及时、准确提供试验检验报告，试验检验报告为一式 肆 份。

3、 对上述规程中没有具体规定的试验检验报告表种类，由乙方提供试验检验报告表样式并征得甲方确认。

(三)、试验检验费用收取标准及结算方式

相应单价的

%支付乙方试验检测费用。单位公章，经与甲方试验人员核对，由甲方试验人员出具签字资料，甲方总工程师签字确认，工程试验费最终结算资料必须由甲方经理确认。

甲方每月25日，根据试验报告资料出具情况按每月双方确认试验费金额的80%支付试验费，剩余款项在工程竣工验收并交付齐全所有资料后一个月内付清。

(四)、甲方的权利与义务

1、按照国家规范、规程、标准及有关规定及要求，对所委托试验检验的样品试件的代表性、真实性、及时性负责。

2、委托单填写字迹清楚、内容完整、准确;样品试件标识清楚、内容完整、准确并与委托单内容一致。

3、本合同有关条款中甲方应负的责任。

(五)、乙方的权利与义务

1、按照国家规范、规程、标准及有关规定的要求，对所委托的样品试件及时进行试验检验。如遇不合格时，乙方应24小时内通知甲方，若因乙方原因延误工期，乙方需承担相应的赔偿责任。

2、按试验检验标准规定的时间及时提供试验检验报告，要求内容必须完整、真实、准确、有效并对其负责。如因乙方延误提供试验检验报告，给甲方正常施工造成的影响，乙方需承担相应的赔偿责任。

3、本合同中有关条款中乙方应负的责任。

(六)、 违约责任

1、乙方未按照合同履行义务，给甲方造成损失的，应承担相应的经济责任。

2、甲方逾期付款违约金按欠款部分日万分之一计算。

(七)、合同的效力

本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方指定签订合同的公章为北京城建十建设工程有限公司合同专用章，其它印章一律不具备效力。

本合同未尽事宜，经双方协商一致对合同条款做出修改或者补充，修改或补充条款须经甲方委托代理人签字并经公司经营部确认，并加盖北京城建十建设工程有限公司合同专用章后方可生效，补充条款与本合同具有同等效力。

(八)、其它约定事项

收到甲方通知后及时到现场取件及报送合格试验资料。

(九)、争议解决方式

本合同在履行过程中所发生的任何争议，双方协商解决，协商无效时，依法向工程所在地人民法院起诉。

(十)、附则

本合同壹式伍份，自双方签字盖章之日起生效。

委托单位名称： 受委托单位名称： (盖章) (盖章)

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

单位地址： 单位地址：

联系电话： 联系电话：

传真： 传真：

个人授权委托书范本 篇13

委托人：_________

受托人：_________

委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

代理人_________的代理权限如下：_________。

上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人（签字）：_________受委托人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

个人授权委托书范本 篇14

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职 务：_______________

受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

职务：____________________________

姓名：________，工作单位：______________

职务：____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为：___________________

代理人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________(盖章)

法定代表人：_______(签名或盖章)

__年__月__日

个人授权委托书范本 篇15

国家工商行政管理局商标局：_________________

你局核准注册的第_____________号_____________商标，有效期限将于_____________年_____________月_____________日期满。现申请续展注册。

申请人：_________________(章戳)

地址：_________________

申请日期：_________________年_____________月_____________日

个人授权委托书范本 篇16

委托人：性别：x身份证号：

被委托人：性别：x身份证号：

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托期限：

委托人：

X年XX月XX日

个人授权委托书范本 篇17

委托人：___________性别：___________出生日期：___________

身份证编号：___________暂住证号：___________

住址：___________

被委托人：___________性别：___________出生日期：___________

身份证编号：___________暂住证号：___________

住址：___________

委托原因及事项：___________

本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2、代为领取房产证

3、代为签署与交易有关的合同文件等

4、代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续

___________年___________月___________日

委托人签字：___________

个人授权委托书范本 篇18

授权委托书

委托人：_________________

受委托人：_________________(姓名)电话：_________________

身份证号：_________________住所地：_________________

受委托人：_________________(姓名)电话：_________________

身份证号：_________________住所地：_________________

现委托上列受委托人在我司与纠纷案中，作为我方申请执行异议的委托代理人，代理期间至本案结案。

代理人的代理权限为：_________________一般代理或者全权代理

代理人的代理权限为：_________________

全权代理，即代为提起诉讼，参加庭审，提出证据，承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，领取法律文书，提起上诉等。

委托人：_________________

________ 年________月________日

个人授权委托书范本 篇19

委托人： (身份证复印件附后) 身份证号：__________________________

受委托人： (身份证复印件附后) 身份证号：__________________________

我自愿将拥有产权的商铺托管给义乌市腾跃投资管理有限公司，由义乌市腾跃投资管理有限公司租赁给第三方使用。现特委托________代理我方，与义乌市腾跃投资管理有限公司依法签订义乌市金福源商厦商铺托管合同，经受委托人签署的任何书面文件对我均具有法律约束力，我将严格遵守，并承担相应法律责任。

授予代理权如下：

代理我方进行合同谈判，商定合同内容，作为我方代理人在合同上签字;

委托人(签字)： 年 月 日 受委托人(签字)： 年 月 日

个人授权委托书范本 篇20

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人

姓名：联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位：(盖章)

法定代表人：(签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

_____________年_____________月_____________日

说明：

1、法人授权委托书所签发的`代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

3、委托书不得转借、转让，不得买卖。

4、代理人根据授权范Χ，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

个人授权委托书范本 篇21

委托人：________________________

受托人：________________________

就中____________工作组（以下简称“____________”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、?授权受托人代理委托人向____________提交并接收申报债权的有关资料；

2、?授权受托人代理委托人根据《__________________》的规定办理向____________________申报登记债权的其他事宜。?本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：____________受托人（签字）：____________

__________年_______月______日__________年_______月______日

个人授权委托书范本 篇22

委托人：_____________________性别:_____________________身份证号:_____________________

被委托人:_____________________性别:_____________________身份证编号:_____________________

本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

X年XX月XX日

个人授权委托书范本 篇23

_____________(姓名)系_____________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的_____________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位_____________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人：______________性别：______________年龄：_________________单位：______________

部门：______________职务：______________代理人身份证号码：_____________单位名称(盖章)：_________________法定代表人(签字)：_________________代理人(签字)：_________________

日期：________________

个人授权委托书范本 篇24

绍兴县公安局交警大队车辆管理所：

兹委托车的申请核发机动车检验合格标志业务。委托人在《机动车牌证申请表》内签署的有关信息及提供的相关手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均以承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起天内有效。

机动车所有人：(签名或盖章)

年 月 日

个人授权委托书范本 篇25

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国政府采购法》和《中华人民共和国招标投标法》的规定，以及市政府集中采购中心职责，甲乙双方就货物、工程和服务政府采购委托代理事项达成本协议。

一、甲方将本单位政府采购项目的货物、工程、服务采购委托乙方代理。

二、甲方职责及工作内容

1、依法进行政府采购活动。

2、委派1名分管领导及1名熟悉本采购项目情况的技术人员参与整个采购过程。

3、向乙方提供采购项目的立项、概算批文，经审批的采购计划、资金来源及落实情况，项目技术、服务、商务要求及其他需要提供的资料。

4、审定采购工作计划和采购文件等文件，配合乙方答复投标人的质疑。

5、在政府采购专家库或建设工程评标专家库中抽取评委，并按规定参加评标。

7、邀请监察、财政等政府采购监督管理部门现场监督开标、评标。

8、根据评标报告确定中标、成交供应商，或委托评标委员会确定中标、成交供应商，协助乙方向落标人发致谢函。

9、与中标、成交供应商签订政府采购合同，也可以委托乙方签订。在规定时间内将采购合同副本报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。

10、履行合同，办理政府采购国库集中支付申请手续。

三、乙方职责及工作内容

1、依法进行政府采购活动。

2、编制采购工作计划，根据甲方采购需求，按照政府采购监督管理部门的采购文件范本编制采购文件，提交甲方审定后执行。

3、委托有工程造价咨询资格的机构编写工程上限控制价格，并送市工程预决算审核所审核。

4、在规定时间内将采购文件和评标报告等报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。

5、发布采购信息和公告。

6、组织投标报名，发售采购文件。

7、组织投标人踏勘现畅?

8、采购文件澄清、答疑及修改工作。

9、投标保证金、履约保证金和质量保证金的收缴、退还、代管工作。

10、在规定的时间和地点，受理符合采购文件要求的投标文件。

11、组织开标、评标会，复核评标报告。

12、发出中标、成交通知书，向落标人发致谢函，并在指定媒体发布中标、成交信息。

13、组织、协助甲方与中标、成交供应商签订政府采购合同。

14、答复供应商质疑，并协助监管部门处理投诉事项。

四、乙方免费代理甲方的委托，在采购过程中发生的与项目有关的费用由乙方承担。

五、采购文件由乙方按批准的收费标准向投标人收取，甲方不得参与标书收入分成。

六、未尽事宜，双方另行协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分。

七、本协议一式肆份，双方各执壹份，其余贰份由甲方分送南宁市财政局和南宁市建设工程招标投标监督管理办公室备案。本协议经双方法定代表人签字后生效，有效期至双方协商解除本协议之日止。

甲方： 乙方：

法定代表人(或委托代理人)

法定代表人(或委托代理人)

签 字： 签字：

年月日 年月日

最新合同授权委托书3

委托方(简称甲方)：_________________________

受托方(简称乙方)：_________________________

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作, 如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素， 需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款 元整;调查终结后付款 元整;总计： 元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利 ：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、 甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)： ________________ 受委托方(乙方)：________________

联系电话：________________ 联系电话：________________

年 月 日

个人授权委托书范本 篇26

委托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。

受托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。

我与受托人系恋爱关系，并于年月日非婚生育一子/女______(身份号码：________________________)，现年____岁，孩子由受托人抚养照顾，跟随受托人生活。现我同意孩子修改姓氏随母姓，现因我本人在外地工作无法返还，我不能亲自办理孩子改姓的相关手续,特全权委托____________作为我的合法代理人办理如下事项：__________

到________派出所协助办理孩子改姓等相关事宜。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托期限：__________自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日

受托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日