《关于诉讼授权委托书范文锦集（汇编34篇）》

关于诉讼授权委托书范文锦集（通用34篇）

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇1

委托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：_____________。

受托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：___________。

委托人因______________判决一案，特委托______作为其代理人。

受托人______的'代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。

受托人：

委托人：

日期：

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇2

委托人：

地址：

联系方式：

受委托人：

地址：

联系方式：

现委托上列受委托人在我与 因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理权限为：

委托人：

年 月 日

注：此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇3

委托单位：

法定代表人：

职务：

受委托人：

工作单位：______有限公司

职务：

现委托上列受委托人在我公司与______因______合同纠纷一案中为我公司的诉讼代理人。

委托权限如下：特别授权(代为承认诉讼请求，代为反诉，代为和解及上诉，代为接收与签署有关的法律文书。)

委托人：_____有限公司

法定代表人：

20xx年xx月xx日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇4

委托人：__，男，__年__月__日出生，__市__乡__村人。联系电话：____。

受托人：__，男，，__年__月__日出生，__市__乡__村人。联系电话：____。

委托人因________判决一案，特委托__作为其代理人。

受托人__的代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。

受托人：

年__月__日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇5

委托人：________________________

受委托人：_________________________________

委托人_____根据法律的规定，特委托安徽徽商律师事务所_____律师为委托人与_____纠纷一案的_____代理人。

代理人的代理权限为：

1、一般代理。即代为参与诉讼、调解，提供法律帮助。

2、特别授权。即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为和解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书等。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇6

委 托 人：

受委托人：

现委托上列受委托人在我与李伟因交通事故纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

代理人王西梅的代理权限为：

代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。

委 托 人(签字)：

受委托人(签字)：

附：委托人： 电话：153

代理人： 电话：153

二O 年六月六日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇7

根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：

一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费。经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。

二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：

（一）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；

（二）不违背法律、法规和国家政策；

（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：

（一）选择或者接受人民调解员；

（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；

（三）要求调解公开进行或者要求不公开进行；

（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：

（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；

（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；

（三）尊重对方当事人行使权利。

以上内容已由调解员告知，我们没有异议。

当事人（签名盖章或按指印）：

年 月 日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇8

集体诉讼授权委托书

劳动争议仲裁委员会：

你会受理 等 人与 单位的集体劳动争议案件，特委托下列人员为申请人的代理人：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

委托人： (签章)

受委托人： (签章)

二○xx年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇9

委托单位名称：

住所地：

法定代表人（或代表人）姓名： 职务：

受委托人姓名： 性别：

住 址：

电 话：

现委托 在我单位与 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

20xx年xx月xx日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇10

委托人：

法定代表人：

受托人：律师事务所

委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人与____________________因纠纷一案中，作为委托人的诉讼代理人，其中：

代理律师_____________的代理权限为：_____________________

代理律师_____________的代理权限为：_________________________________

双方在下订单之前确定生产品种样品，甲、乙双方以此及在生产过程中，质量主管之监督要求(以书面内容要求为准)作为验收标准。甲方在乙方送货到指定地点之日起3日内必须对产品进行验收。

此致

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇11

委托人：________________________

受委托人：_______________________

现委托上列受委托人在我与_________因_______________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：

代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。

委托人(签字)：_____

受委托人(签字)：_____

_____年_____月_____日

附：委托人：___________电话：________________

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇12

委托方：

地址：

电话：

受委托人：

工作单位：

职务：

地址：

电话：

委托事项：

委托方因与 离婚纠纷一案,现根据法律规定,委托 为委托方的代理人。代理期限为双方签订授权委托书之日起至执行 结束。

委托权限：

全权代理(包括提出、承认、变更、放弃诉讼请求，提出或接受调解，代表委托人在调解协议、和解协议上签字，代为签署相关法律文件，代领款项等。)

书写个人授权委托书注意事项

1、委托人和受托人信息

一般包括委托人、受托人的姓名、性别、工作职务、身份证号码、联系地址、联系电话等。基本信息尽量完备和详细，这样方便第三人核对相关信息，以及相关事项的.通知。在实务中，这些基本信息不一定要全部表述，但身份证号码和联系电话不可或缺。授权委托书是由委托人签署，出具给第三人表明受托人有代理权，所以在授权委托书中不仅要有受托人的基本信息，也得有委托人的基本信息。

2、委托事项

委托事项简单说就是委托人到底委托受托人与第三人干什么。委托事项一定要表达清楚，希望受托人干什么就在授权委托书中一项一项列清楚，这样才能预期受托人行为的范围，以便达到控制自己的风险。如果委托事项不明确，基于保护第三人对于法律文书的信赖，授权委托书会被认定为授权不明，从而由委托人和受托人对第三人承担连带责任。因授权不明，受托人就可能超越委托人的本意做事，但委托人却要为此承担责任；受托人本是为他人做事，行为后果应当由委托人承担，但却因授权不明而承担了补充连带责任，所以说委托事项不明的，对第三人没什么风险，但对委托人和受托人风险较大。

3、委托权限

让受托人干什么事已经在委托事项中表达清楚了，下面就得说明受托人可以在多大权限内干这件事，这就是委托权限。受托人的代理权限可以分为“宽授权”和“窄授权”。宽授权顾名思义代理权限比较广，受托人能干的事比较多。宽授权便于受托人做事，对第三人比较有利，代理人自己就能拍板做事，不需要事事向委托人汇报，这样能提高做事效率。宽授权对委托人的风险就是较难防范受托人不当行为带来的风险。窄授权就是授权范围比较窄，受托人可能只是个传声筒，事事需要向委托人汇报，等委托人拍板。不管是宽授权还是窄授权都要把委托权限表达清楚，受托人有什么权限就一项一项列清楚，避免在列举委托权限后面加上“等”这样的字样，这会带来授权不明的法律风险。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇13

委托人：，女，x年7月4日出生，身份证号：

现居于：香港特别行政区加拿芬道加拿芬1006号

受托人：，男

中华人民共和国居民身份证号：

工作单位：辽宁宏都律师事务所 职务：律师

工作地址：辽宁省大连市沙河口区西安路城品城403室

联系电话：

现委托律师在我与离婚纠纷一案中，作为我参加案件的委托代理人，委托权限如下：

代为起诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调解;代收法律文书。

受托人有转委托权。受托人及其委托代理人在其权限范围内依法所作之一切行为及签署一切文件，本人均予以承认。

此《委托书》自签署之日起生效，直至上述手续完成时或委托人提出终止委托止。

附件：委托人的身份证件复印本

委托人：(签字或盖章)

月 日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇14

委托人：____________________

受托人：____________________

委托人因处理_______市_______区_______号的宅基地及地上房屋等事宜，特委托广东格林律师事务所李国伟律师作为我的代理人，行使下列权限（划√为确认，划×为否认）：□代为协商，进行和解；□起草法律文书；□发出律师函；□律师见证；□其它：____________________________。

委托期限为：委托事项处理完毕。

本人认可于_______年_____月____日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容，同意对该两份文件的见证。

特此委托。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇15

委托人：______________

住所：_______市_______号

法定代表人：_______

受托人：_______

地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层

邮编：_______

传真：_______

电话：_______

律师电话：_______

委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。

受托人的代理权限为特别授权：

代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。

委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日

自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。

委托人：_______

日期：_______

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇16

侨居海外，因在大陆的祖屋被乡邻占用，欲向法院提起诉讼，又囿于海外的生意不能暂离。请问，像这样不能亲自出庭的人，可否委托他人代为诉讼?该如何办委托手续?

侨居海外，要在大陆法院提起诉讼，但又因故不能亲自出庭的人，依照我国法律规定，是可以委托他人代为诉讼的。凡有诉讼行为能力的当事人的近亲属、律师及社会团体、普通公民，都可以被委托为诉讼代理人。

被委托作为诉讼代理人的，限于1至2人(不得超过2人)；华侨、外籍华人和外国人若委托律师，则只能是中国大陆的律师。

委托他人代为诉讼的手续是：委托人必须向法院提交由本人签名(或盖章)的“授权委托书”，委托书上须详细开列委托事项和权限。诉讼代理人可以代为承认、放弃或变更诉讼请求，与对方和解，或提起反诉、上诉；如再转委托他人，则必须由委托人作为特别授权，另行明确开列。

侨居海外，若已加入外国籍的华侨，其授权委托书须由所在国公证机关公证，并须经我驻该国使、领馆鉴证，才具有法律效力；若没加入外国籍，则只须到我国驻该国使、领馆办委托手续。非中国籍人，可先经同我国有外交关系的国家的外交部或驻外使、领馆认证后，再由我驻外使、领馆认证。

当然，如果有可能返大陆一行，亦可以直接到案件所在地的律师事务所或公证处办理委托手续。

至于居住在港澳地区的当事人，若实在不能直接出庭应诉，也不能返大陆办理委托手续时，其授权委托书只能由我司法部认可的中国委托公证人公证，之后再由中国法律服务（香港）有限公司办理加章转递手

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇17

委托人：王，男，汉族，1957年3月17日出生，××省××市人，××市××公司职工，住××市路号

委托事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。

委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

委托期限：至本案审理终结时止。

代理人：张，××市律师事务所律师。

代理事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的`诉讼代理人。

代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

代理期限：至本案审理终结时止。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇18

我们是 ，因与 的 纠纷一案，授权下述人员为我方代表，行使以下第 项代表权限，参与本案相关的诉讼活动。授权代表在其权限内签署的一切有关文件，我方均承认，由此在法律上产生的权利、义务均由我方享有或承担。

1、一般代表

2、全权代表权限：代为立案、提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与审理，提起上诉，代收法律文书，代为进行调解、和解，代为提起反诉、上诉，代为委托律师等。

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇19

甲方（借款人）：

身份证号码：

乙方（贷款人）：

身份证号码：

甲乙双方就借款事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议，以资双方共同遵守。

（1）乙方贷给甲方人民币（大写） ，于 前交付甲方。

（2）借款利息_______________

（3）借款期限：

（4）还款日期和方式：

（5）违约责任：

（6）争议解决方式：

双方协商解决，解决不成，同意提交 区人民法院（选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖，可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地）

本合同自 生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方（签字、盖章）： 乙方（签字、盖章）：

签订日期 ：

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇20

委托单位：

受委托人：

姓名：

现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。

代理人代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。

委托单位：

法定代表人：

20xx年X月X日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇21

我们是 ，因与 的 纠纷一案，授权下述人员为我方代表，行使以下第 项代表权限，参与本案相关的诉讼活动。授权代表在其权限内签署的一切有关文件，我方均承认，由此在法律上产生的权利、义务均由我方享有或承担。

1、一般代表

2、全权代表权限：代为立案、提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与审理，提起上诉，代收法律文书，代为进行调解、和解，代为提起反诉、上诉，代为委托律师等。

集体人员签名：

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇22

委托人：______________

住所：_______市_______号

法定代表人：_______

受托人：_______

地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层

邮编：_______

传真：_______

电话：_______

律师电话：_______

委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。

受托人的代理权限为特别授权：

代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、提供证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。

委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日

自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。

委托人：_______（签章）

受托人：_______（签章）

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇23

委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

受委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

服务条款兹因甲方就证券投资，委托乙方提供投资咨询顾问服务事项，经双方同意签定合同约定条款如下：

为一案，根据法律规定，自愿委托并经其同意为xx人，全权代表委托人出庭进行一切诉讼事宜。

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托人：

20xx年xx月xx日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇24

委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

受委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

服务条款 兹因甲方就证券投资，委托乙方提供投资咨询顾问服务事项，经双方同意签定合同约定条款如下：

为______________________________一 案，根据法律规定，_________________自愿委托_____________并经其同意为 _________________________人，全权代表委托人出庭进行一切诉讼事宜。

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托人_______________(签名并盖章)

受委托人______________(签名并盖章)__________年________月________日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇25

委托人：中山市xx房地产开发有限公司

受托人：

兹委托上列受托人在我单位与中国农业银行中山市小榄支行借款抵押合同纠纷一案中，作为我单位第一审诉讼代理人。

代理人代理权限为：代为提起诉讼；承认、变更、放弃诉讼请求；进行和解；申请回避；进行质证、辩论；代收法律文书。

委托人：中山市xx房地产开发有限公司

二Oxx年月日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇26

授权委托书委托人：姓名：____职务：____工作单位：____性别：____年龄：____住址：________电话：________

受委托人：姓名：____职务：____工作单位____电话：____

现委托上列受委托人在我与____因____纠纷一案中，作为我的____诉讼代理人。

代理人____的代理权限为：

代理人____的代理权限为：

委托人：(签名)

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇27

原告：，男，衡南县人，汉族， ________年________ 月 ________日出生于衡南，县冠市镇旧田村荷叶组，身份证号码 ____________。

受托人：阳某某，男，汉族，________ 年________ 月 ________日出生，衡阳市石鼓区经济贸易发展局副局长，身份证号码____________

被告：，男，衡南县人，汉族，________年 ________月 ________日出生于衡南县，现户口迁移至衡南县泉溪镇石狮居委会罗家祠堂14号，身份证号码____________。

诉讼请求：请求衡南县人民法院依法判决杨左军偿还杨东武欠款104000元，负担本案一切诉讼费用。

事实与理由：

此致

____________人民法院

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇28

委托人：

法定代表人：

受托人：

委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人与______________________因_____纠纷一案中，作为委托人的诉讼代理人，其中：

代理律师_____________的代理权限为：_____________________

代理律师_____________的代理权限为：_________________________________

受托人：

委托人：

代理律师：

法定代表人：

______年____月____日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇29

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名：

身份证号码：

工作单位：

联系电话：

住址：

现委托________在我与_____________ 纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。

委托人：

日期：

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇30

致：_________________公司

我单位现委托__________作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：

性别：

年龄：

职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

日期：_____年_____月_____日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇31

委托人:

住址：

受托人:律师联系电话：

地址：

受托人:工作单位：

律师联系电话：

地址：

现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中，作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

代理人刘斌的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

委托人：(签名或盖章)

二0**年月日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇32

委托人：____________________

受托人：____________________

委托人为的董事，现委托人特别授权作为委托人的代理人，出席的董事会会议，并就上述董事会事宜进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的一切法律后果。

委托人对代理人的授权期间____年_______月_______日至____年_______月_______日。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇33

致：x有限公司 □分/□支行：

因借款人 未能如期足额归还编号为 《委托贷款合同》项下的贷款，经与(□借款人 / □担保人)协商未果，现委托你行协助委托人参与诉讼，以(□借款人 / □担保人) 为被告向人民法院提起诉讼。

诉讼请求如下：

委托人已预支付诉讼费、律师费、拍卖费及其他有关费用 元。 委托人承诺承受全部诉讼结果，受托人不承担任何风险。

委托人(公章)

法定代表人或授权代理人(签字或盖章)

年 月 日

关于诉讼授权委托书范文锦集 篇34

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名： 身份证号码：

工作单位： 联系电话：

住 址：

现委托＿＿＿＿＿＿＿＿在我与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。

委托人：

年 月 日

注：本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的委托代理人专用。

人民调解当事人权利义务告知书

根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效力，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：

一、人民调解委员会是依法设立的，通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的群众性组织。

二、人民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用。

三、经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。人民调解委员会有权对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定。

四、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守以下原则：（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；（二）不违背法律、法规和国家政策；（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

五、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：（一）选择或者接受人民调解员；（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；

（三）要求调解公开进行或者不公开进行；（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。

六、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：（一）如实陈述纠纷事实；（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（三）尊重对方当事人行使权利。 人民调解委员会

以上内容已知悉，我愿意在调解中自觉遵守。

当事人签名： ＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿

年 月 日：＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿

经济赔偿凭证

年 月 日 姓名 交来经济赔偿费

人民币（大写） ￥ 调解部门公章

（一式二份、一份交付款人、一份存档）