《事故调解简单版协议书(34篇)》
事故调解简单版协议书(通用34篇)
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甲方:_______________,
乙方:_______________,
_________年______月_______日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方一次性支付给甲方医疗费人民币_________元。
二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:_______________乙方:_______________
_________年______月_______日
事故调解简单版协议书 篇2
甲方:某企业集团有限公司
乙方:
陈某 身份证号:
乙方父亲:陈某某 身份证号:
乙方母亲:王某某 身份证号:
乙方于20__年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的20__年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份,双方各持一份。
甲 方:____________ 乙方:____________
(盖 章) (签 名)
签订日期:____年____月____日 ____年____月____日
事故调解简单版协议书 篇3
当事人:
委托代理人:
当事人:
委托代理人:
20xx年x月x日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到xx医院治疗,经诊断:(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费xx万元,乙方在xx医院住院已天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈,根据xx医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的.请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费xx万元,由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方xx万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。
四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方xx万元人民币,(如果一次性不能付清,可以分期给付)
七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金x元(一般不超过金钱数额的20%)。
(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方x元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方x元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。
十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。公证部门存档一份。
双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由x人民法院裁决。
协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方:
乙方:
事故调解简单版协议书 篇4
甲方:(身份证号码:)
乙方:(身份证号码:)
________年________月________日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理的大安交警同意,达成如下协议:
一、甲乙双方依据处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写:壹万捌仟元整)。
二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,
乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。
甲方:
乙方:
交管部门:
签字时间:________年________月________
事故调解简单版协议书 篇5
甲方:
乙方:
___、___两学生于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来医治基本痊愈,合计医治费用_万_仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:
1、依据事故经过事实,各自应承担一半责任;
2、再由___监护人___补偿___家医药费________________元人民币,加之前补偿________________元合计补偿人民币________________元;
3、此解决为这次意外伤害事故最终解决,___家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;
4、 ___右脚今后功能完全恢复由监护人___监护督促,___家不再承担任何责任。
甲方___监护人:
乙方___监护人:
____年__月__日
事故调解简单版协议书 篇6
甲方:
身份证号码:
乙方:
身份证号码:
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____年____月____日在科技大学南门打架至甲方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等费用,此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。
二、上述费用支付给甲方后,由甲方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。
三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担,乙方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和派出所各执一份,经双方签字并捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
____年____月____日
事故调解简单版协议书 篇7
人民调解协议书(工伤)
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
________(男,________岁,户籍地址:________________,身份证号:___________________ )联系电话:__________________
________(男,________ 岁,身份证号:____________,户址:__________________),联系电话:__________________
________,女,_____ 族,____年____月____日,身份证:________________,______省______ 县______________,联系电话:_____________
纠纷简要情况:
20_____年____ 月____ 日,________镇__________剪刀厂工人____(男,____________岁,_____ 省_______县____________,身份证号:______________)在该厂抛光剪刀时意外受伤,____发生工伤事故后,经____市人民医院抢救无效死亡,后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。
经调解,双方在平等自愿的情况下达成如下协议:
1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整(¥____________ 元,含相关的保险赔偿费),相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费(含治疗费)由____负责。
2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理,与____无涉。
3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属(受益人)的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内,并直接由保险公司打入受益人帐户,该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。
4、____的担保的优先责任人为____、____,并因此承担相应的优先担保赔偿义务。
____亲属的担保的优先责任人为____、____,如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决,与____方无关。
5、本协议属一次性调解终结,今后双方就此再无任何纠葛,否则责任自负,双方
所约定的违约金为未付金额的________________%,并同时追索相关的同期贷款利率。
6、本协议一式四份,签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。
履行协议的时间、地点和方式:①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整(¥______元);②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整(¥______元);③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日,每年分别给予乙方人民币____________万元整(¥____________ 元)。注:上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用,实际支付中应予在最后一笔赔偿费用(¥______元)中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。
当事人(签名或盖章):________________
当事人(签名或盖章):________________
调解员(签名):______________________
见证人(签名):______________________
________镇人民调解委员会
____年____月____日
事故调解简单版协议书 篇8
甲 方:_________,男,_________岁,__________________村人。
乙 方:_________,男,_________岁,__________________学校,学员(原籍红花乡______村)。
交通事故基本事实及双方责任:
_____年_____月_____日 _____时_____分,甲方_____驾驶鲁机与乙方_____的苏Cx50两轮摩托车在红花乡房溜村北 00M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦______受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702 23号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方谢士___自愿赔偿给乙方秦______各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的.3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人:
甲方:
乙方:
年 月 日
年 月 日
事故调解简单版协议书 篇9
原告方:
被告方:
原告诉被告xx县汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货 物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲 方(签字): 乙 方(盖章):xx县汽车运输有限责任公司
代理人(签字): 代理人(签字):
签约日期: 年 月 日
事故调解简单版协议书 篇10
原告方:___________________________________
被告方:_____________汽车运输有限责任公司
原告______________________诉被告陕县汽车运输有限责任公司损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金______________________元、原告__________生活费______________________元、原告___________生活费______________________元、原告__________生活费______________________元、丧葬费______________________元、误工费______________________元、交通费______________________元、住宿费______________________元和货物运费损失______________________元。上述费用共计为人民币______________________整(小写:______________________元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币______________________整(小写:______________________元)。
二、上述损害赔偿费人民币______________________整(小写:______________________元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币______________________整(小写:______________________元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字):______________________________
乙方(盖章):_______
时间:____________________________
事故调解简单版协议书 篇11
甲方(姓名):
乙方(姓名):
20xx年xx月xx日,甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:
一、赔偿总额:___________元
甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
二、支付方式及日期:_____年_____月_____日
甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
甲方:
乙方:
20xx年xx月xx日
事故调解简单版协议书 篇12
甲方:
乙方:
甲方于20xx年1月1日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶(车号为:宁CA0393)在307国道1106km与山西的半拖挂(车号为:晋M62908)相撞,致乙方郭罗司机受伤,现就该事故经交警协商处理,双方达成如下协议:
1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹(¥:19441元)。
2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元,(¥:5000元)整。
3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。
4、此事故一次性处理,双方签字后同时产生法律效力。
5、此协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队存留一份。
甲方:
乙方:
日期:
事故调解简单版协议书 篇13
甲方:
乙方:
原告________诉被告________有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金____元、原告________生活费________元、原告________生活费____元、原告____生活费____元、丧葬费____元、误工费____元、交通费____元、住宿费____元和货物运费损失____元。上述费用共计为人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整(小写:________元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币____拾____万____仟整(小写:________元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:________元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整(小写:________元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲方:
乙方:
事故调解简单版协议书 篇14
甲方:
乙方:
身份证号:________________
乙方父亲:
乙方母亲:
乙方于________年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的________年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份,双方各持一份。
甲方:乙方:
签订日期:________年8月14日
事故调解简单版协议书 篇15
甲方:_________,男,1983年4月14日,身份证号__________,住址:__________________________
乙方:_________,男,1990年2月28日,身份证号__________,住址:__________________________
__________,男,1988年5月9日,身份证号__________,住址:__________________________
甲乙双方于年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷,互相发生厮打,乙方将甲方致轻微伤,经医院检查证明,甲方已恢复正常,并无大碍。经甲、乙双方协商,于_____年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》,达成如下协议:
第一条关于赔偿问题:
由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币,肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币,余下贰万元人民币一年内支付。
第二条关于甲方日后身体状况的问题:
甲方接受乙方赔偿,甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。
第三条甲方签订协议后,不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。
第四条该协议双方签字、按手印后,即发生法律效力,永不反悔。
第五条本协议一式三份,双方各执一份,具有相同法律效力。
甲方:_________
______年____月____日
乙方:_________
______年____月____日
事故调解简单版协议书 篇16
申请人姓名:____ 性别:____ 出生年月:____ 民族: 住址:________ 联系方式:________
被申请人姓名:____ 性别:____ 出生年月:____ 民族: 住址:________ 联系方式:________
纠纷的主要事实和争议的事项:________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ,各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理调解,在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议:
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质,受法律保护,各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律后果。
本协议一式____份,由双方当事人、调委会各持一份,具有同等效力。
申请人(签名)__________ 被申请人(签名)________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员:________________ 记录员:____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日
事故调解简单版协议书 篇17
甲方:____________身份证号码:________________________
乙方:____________身份证号码:________________________
甲方于______年______月______日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶(车号为:____________________)在307国道1106km与山西的半拖挂(车号为:晋___________________)相撞,致乙方郭罗司机受伤,现就该事故经交警协商处理,双方达成如下协议:
1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹(¥19441元)。
2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元,(¥5000元)。
3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。
4、此事故一次性处理,双方签字后同时产生法律效力。
5、此协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队存留一份。
甲方(签字):____________________
乙方(签字):____________________
证明人(签字):____________________
______年______月______日
事故调解简单版协议书 篇18
甲方:
乙方:
200 年 月 日,乙方乘坐甲方 县 公司的 号大客车,大客车在 路段发生交通事故,造成乙方 不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:
1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。
2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。
3、乙方将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方: 乙方:
200 年 月 日
事故调解简单版协议书 篇19
甲方:______________(陕______________出租车)
乙方:______________(陕______________夏利车)
事故经过:______年______月______日13时,______驾驶的陕______________出租车,在靖边县滨河路三岔路口与________驾驶的陕______________夏利车发生碰撞,造成保险杠大灯交通事故,经双方自愿协商,一致达成以下协议:
一、此次事故经双方协商,双方自愿自己承担各自的一切修理费用。
二、此事故属一次性处理,在双方完全履行了协议条款后,甲乙双方不得以任何方式索取其它费用,双方均不得反悔,如有一方反悔,造成的一切经济损失和后果全部由反悔方承担,事后如有与此事故有关任何费用及其它事宜,甲乙不得再追究任何刑事及民事责任。
三、此协议自签字之日起生效,并具有同等法律效力。
此协议一式三份,双方各执一份,备案一份。
甲方:______________
乙方:______________
调解人:______________
______年______月______日
事故调解简单版协议书 篇20
甲方:
乙方:
年 月 日上午 时左右,甲乙双方因小事发生口角,后因 发生肢体冲突,导致乙方 受伤,造成 ,送往 医院救治,现病情已无大碍。甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:
1、 赔偿金额:
乙方住院期间,医疗费 ( 万元)已由甲方支付。现甲方向乙方支付后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等其他合理费用以及出于人道主义补偿,共计人民币 万元(大写: 万元整),乙方需签写收条为准。
2、乙方收到上诉款项后需把因此次事故而发生的全部票据,包括住院医疗费票据、交通费票据等当场交付给甲方。
3、 甲方赔偿乙方以上款项后,乙方与甲方达成谅解。乙方不再追究甲方任何责任,包括刑事责任及民事责任等。乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。
4、付款期限:在甲方取保候审后甲方将上诉款项支付给乙方。
5、甲方按本协议履行后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
6、乙方如违反本协议,则甲方有权要求乙方返还全部款项并赔偿损失。
7、本协议一式两份,自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
20xx年xx月xx日
事故调解简单版协议书 篇21
当事人:
委托代理人:(有委托代理人就写,没有就不用)
当事人:
委托代理人:
20xx年x月x日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到xx医院治疗,经诊断:(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费xx万元,乙方在xx医院住院已天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据xx医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可.
二、甲方已替乙方支付的医疗费xx万元,由甲方承担.
三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方xx万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用).
四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.
五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方xx万元人民币,(如果一次性不能付清,可以分期给付)
七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明.
八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金x元(一般不超过金钱数额的20%)。
(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方x元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方x元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).
十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份.
双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由x人民法院裁决.
协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔.
我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方:
乙方:
见证人:
日期:
事故调解简单版协议书 篇22
甲方:__________身份证号:____________
乙方:__________身份证号:____________
事故原因:20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________受伤,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20____年____月____日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,在平等自愿基础上,达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金________元(大写:____________),包括先前已经支付的医疗费用________元(大写:________)人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。
甲方签字(手印):__________
乙方签字(手印):__________
签字时间:20____年____月____日
事故调解简单版协议书 篇23
甲方:________
乙方:______
年3月7日,______村五组村民辛书厚在给______村四组杨______建房过程中因电葫芦绳断发生事故死亡。辛______之妻任______、之子辛______因赔偿问题与杨______发生争议,形成纠纷,经______镇、______村联合调处,双方自愿达成以下协议:
1、由乙方一次性赔付甲方丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用总计壹拾贰万元人民币(¥___)。
2、付款方式:由乙方一次性将全部赔偿款付给______村主任任___,由任___先付给甲方柒万元人民币,甲方同时立即移走停放在乙方院内的冰棺、花圈等殡葬物品,待甲方安葬完死者后三日内由杨成向甲方付清余款。
3、医院未结花费、冰棺租赁费等其他费用由甲方结清。
4、此协议为一次性调解处理,双方不得违约,不得再因此事发生任何纠纷或进行上访,否则,造成一切后果均由责任方负责。
5、此协议一式四份,甲乙双方及______村、______镇、______司法所各执一份。
6、此协议由______村党支部、村委会负责落实。
甲方代表:参与人:
乙方代表:参与人:
调解人:
____年__月__日
事故调解简单版协议书 篇24
甲方:
乙方:
事故原因:20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________受伤,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20____年____月____日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,在平等自愿基础上,达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金________元(大写:____________),包括先前已经支付的医疗费用________元(大写:________)人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
事故调解简单版协议书 篇25
甲方:________,男,汉族,身份证:________________
乙方:________,男,汉族,)身份证:________________________
_________年______月_______日,因为琐事发生纠纷,________不慎将________打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:
一乙方自愿代________赔偿________各项损失共计人民币________元整;该款在本协议签署时一次性支付。
二甲方承诺不再追究________的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究________的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
事故调解简单版协议书 篇26
甲方(肇事方):
身份证号码:
住址:
联系方式:
乙方(受害方):
身份证号码:
住址:
联系方式:
于年月日,在发生交通事故造成乙方受伤,甲方负全部责任。事故发生后,乙方被送往医院接受住院治疗。在此期间,乙方已经花费的医疗费合计:元。乙方目前伤势稳定,根据医院主治医生的医嘱,乙方还需要后续治疗,预估后续治疗费元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则,就交通事故损害赔偿事宜,经过双方友好协商一致的情况下,达成如下协议:
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲、乙双方均已了解及认可。
二、甲方已经支付乙方产生的医疗费元,尚需要支付已经产生的医疗费元,至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。
三、甲方同意乙方的要求,一次性支付给乙方元,该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。
四、乙方在甲方完全按照本协议履行后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后,需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。
六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决,协商不成时,交由事故发生地的人民法院诉讼解决。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
双方声明:我们上述协议内容完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方:
乙方:
事故调解简单版协议书 篇27
为了确保我们的学生——您的孩子在家、在校、外出,特别是假期等全方位的安全,特签订责任书,要求家长督促孩子认真完成作业,特别要做好孩子的安全文明等方面的教育及监护工作,重点要做好以下几点:
一、学习方面:
1、父母要经常和教师取得联系,按时参加家长会及学校组织的家长活动,以便及时了解孩子日常行为和学习情况,配合学校有的放矢的教育孩子。
2、督促和帮助孩子按时、独立完成各科家庭作业,为孩子创设一个安静和谐的家庭学习环境。
二、行为习惯:
1、经常对学生进行思想教育。培养孩子勤奋学习、诚实守信、积极进取,尊敬老师、团结同学、遵纪守法等良好品质。
2、督促孩子每天穿好衣服,戴好红领巾。养成良好的卫生习惯,做到勤洗头、勤洗操、勤换衣服,遇到孩子身体不适要及时去医院诊治,若遇转染病要及时隔离,以免传染给他人。
3、教育孩子不抽烟、不喝酒、不进网吧等少年儿童不宜事宜,不看不健康的书刊和影像;遵守公共场所秩序,爱护公共财物。遵守社会公德。
4、不随地吐痰,保护环境,讲究卫生,坚持做到语言文明、行为礼貌、乐于助人,爱护弱小;教育孩子使用一些日常生话用品,知道一些生活必备的小窍门、常识和技能。
三、安全纪律方面:
1、请家长务必按照《花牛镇水眼小学学生安全文明教育协议书》上要求上去做,重视孩子的安全教育。
2、教育孩子不在没有家长陪同时独自外出;家长不在时,不给陌生人开门;不玩危险游戏及登高攀爬,不去河滩、河水、沙坑等不明水域玩耍、滑冰、游泳;不购买、燃放烟花爆竹,不***、玩电、玩危险玩具。
3、为防止上学、放学路上的安全事故,家长必须教育子女注意交通安全,遵守交通守则,不在马路上追逐打闹,不骑自行车,过马路时要“一停二看三通过”。
4、教会孩子使用一些生活必备的小窍门、常识及技能,注意防火、防电、防盗、防洪、及溺水、防中毒、不吃三无食品等。
5、学生因病因事不能到校时,必须由家长向班主任办理请假手续,无故旷课,责任自负。 为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关规定,结合我校实际,特签订本安全协议书:
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给学校,学校与学生只是教育管理的关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在校期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。
3、学生在校生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受害,一般由第三人承担赔偿责任;能够证明学校有过错的按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪,移交司法机关处理。
4、符合下列条件者,即可确定学校无过错。
①与学校的设施有关,但学校的设施并无缺陷;②学校或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。
5、学生放学后应立即回家,非学校或教师的原因,学生在校内滞留、嬉戏玩耍、造成伤害的,学校不承担赔偿责任。
6、严禁教职工侮辱、欧打、体罚或变相体罚学生,因此造成后果的由教职工本人负责,学校还可根据情节对教职工进行纪律处分,但教职工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果,学校不负责任。
7、学枝开展校内外集体话动,因组织不周、造成意外伤害的,学校应承担责任;因学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害,学校不承担责任。日常上课期间,学生未到校或私自离校,学校应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故,学校不承担责任。
8、学生应该严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事者承担责任;在校骑自行车,违反规定,出现事故,学校不负责任。
9、学校严禁学生***、玩电、玩冰、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般有肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情况不去制止的,学校承担部分责任。
10、学校必须加强校舍等设备设施的检查,及时消除隐患。若隐患不能及时清除,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患;既无警示标志,又未对学生进行安全教膏,造成伤害的,出学校承担赔偿责任。
11、严禁学生私自到山塘水库河沟洗澡和游泳,造成意外伤害事故,学校不负责任。
12、教职工擅离工作岗位或虽在岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的由学校负责。
13、已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害,学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
14、安全事故发生后,受伤害的学生,其父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商,调解不成的,可依法向人民法院提起诉讼。
15、本协议书如有欠妥之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。
16、本协议有效日期为20xx年5月22日至20xx年8月30日
责任签订人:
甲方:班主任 科任教师:
乙方:家长(监护人)
学生班级: 学生姓名
年 月 日
事故调解简单版协议书 篇28
工伤调解协议书
甲方:______有限公司
乙方:
父亲:______,身份证号码:____________
妻子:______,身份证号码:____________
女儿:______,身份证号码:____________
长子:______,身份证号码:____________
次子:______,身份证号码:____________
依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定,甲、乙双方在____司法所的主持调解下,在平等、自愿、协商一致的基础上,就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议,以资共同遵守:
一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(县标准)/2=11180元。
综上,甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。
二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
综上,甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。
三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。
参照《江苏省关于实施<工伤保险条例>若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
死者女儿最多能赔20年,死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
综上,甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。
四、其他费用。
在上述款项的基础上,甲方出于人道主义等方面考虑,自愿另行补偿乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元(大写:伍拾玖万元整)。除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项,乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有,20年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有,5年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方工伤赔偿款之日起,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用,共计432500元,甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计157500元,甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管,如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方,如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计126000元,自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计31500元,自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任
9.1任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币50000元(大写:伍万元整)作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他
10.1乙方永久性的授权 为代理人,全权负责领取本协议项下的各项金额,并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程,并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的,整个过程不违背法律、法规和国家政策。
10.3甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份,甲乙双方各执二份,调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
甲方(盖章):______有限公司
乙方:
父亲:________ 妻子:________
授权代表:
女儿:________ 长子:________ 次子:________
调解单位(盖章):____县____镇人民调解委员会
授权代表:________
签订时间:____年____月____日
事故调解简单版协议书 篇29
甲方:身份证号码:
乙方:身份证号码:
甲方于20xx年1月1日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶在307国道1106km与山西的半拖挂相撞,致乙方郭罗司机受伤,现就该事故经交警协商处理,双方达成如下协议:
1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹(¥:19441元)。
2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元,(¥:5000元)整。
3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。
4、此事故一次性处理,双方签字后同时产生法律效力。
5、此协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队存留一份。
甲方(签字):
乙方(签字):
证明人(签字):
日期:
事故调解简单版协议书 篇30
甲方:
乙方:
经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议:
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方:
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金________元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
________年______月____日
事故调解简单版协议书 篇31
甲方:________医院
乙方:___________
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下:
____市20____年度职工平均工资:____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。
____市城镇居民最低生活保障金:____元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:__________医院 乙方代表:________
日期:________ 日期:________
医疗纠纷调解协议书范本二
甲方(医疗机构):__________;地址:________________
乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)
第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条:协议地点________。
甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):________
____年____月____日 _____年____月____日
在医疗事故调解书的,需要明确双方当事人的信息,调解事项,赔偿数额,违约责任。如果一方不履行调解协议的,另一方当事人可以向人民法院起诉,寻求法律的救济。如
事故调解简单版协议书 篇32
甲方:
乙方:
对于 年 月 日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿乙方住院费20__元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计人民币捌仟元整(小写:8000.00元)。费用共计壹万元整(小写:10000.00元)
二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方5000.00元,余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、 本协议一式三份,甲、乙双方及交警部门各执一份。
甲方:
乙方:
20xx年xx月xx日
事故调解简单版协议书 篇33
甲方:
乙方:
经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就_________年______月_______日在8090酒吧打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费______________________元整,损失费___________元整,共计___________元整。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理。
三、如乙方在_______________元整医药费没有看好病的情况下,由甲方支付由于这次事故引起的(鼻骨骨折,右侧眶下壁骨折,右侧上颌窦积液,右眼睑软组织肿胀)发生的病的费用,金文哲不再追究其它费用。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
七、此协议签完后乙方不得追究其它任何法律责任。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
_________年______月_______日
事故调解简单版协议书 篇34
原告方:
被告方:
原告某某诉被告xx县汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货 物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的`同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲 方(签字): 乙 方(盖章):xx县汽车运输有限责任公司
代理人(签字): 代理人(签字):
签约日期: 年 月 日