《工伤保险责任协议书范本（精选三篇）》

工伤保险责任协议书范本（精选3篇）

工伤保险责任协议书范本 篇1

甲方：

乙方：

年 月 日，乙方在甲方承建的 室内装修工地，第一天上班搬运砖头过程中，不慎将该房屋2楼正在修建的围栏撞坏，并摔到1楼地板受伤，导致 。乙方受伤后，甲方及时派员将其送至 医院住院治疗，住院治疗费用及其他费用已由乙方全部承担。现乙方的治疗基本结束，伤情稳定。 年 月 日，经 鉴定，乙方的伤残等级为 。为妥善解决乙方受伤后的善后事宜，甲、乙双方本着平等自愿、公平合理的原则，依据我国相关法律、法规的规定，经甲、乙双方友好协商，特达成以下协议，以资甲、乙双方信守执行。

一、从乙方受伤之日起至本协议签订之日止，乙方在 医院住院治疗期间所发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费等各项费用共计元人民币（￥ 元），在本协议签订之前已由甲方全部付清。以后，乙方不得再以任何理由向甲方主张本协议签订前所发生的任何费用。

二、经甲、乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”） 。上述一次性补助金 包括乙方的工资、一次性伤残补助金、 一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、大部分护理依赖生活护理费、停工留薪期待遇等应由甲方及其关联单位和个人应支付给乙方的全部费用。

三、乙方及其直系亲属与甲方正式签订本协议后3日内，甲方向乙方支付 ，乙方领取 后3日内，应当正式办理出院手续。乙方出院后3日内，甲方向乙方付清其余的 。乙方每次收到甲方支付的款项后，均应向甲方出具正式收据，并对本协议签订前甲方支付的其他全部费用予以正式书面确认。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活、护理等费用。乙方分配、处理上述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

五、甲、乙双方签订本协议后，终止甲、乙双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤等有关的事宜，向甲方及其关联单位和个人要求其他任何费用或承担任何责任。乙方自愿放弃就甲、乙双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼或上访等权利。

六、本协议为一次性补偿方案，甲、乙双方别无其他争议。乙方收取上述款项后，乙方与甲方及其关联单位和个人的相关争议或纠纷全部了结。乙方保证本人及其直系亲属均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其关联单位和个人主张任何权利。

七、本协议签订后，任何一方违约，违约方应向守约方支付本协议项下涉及的赔付总金额百分之二十（20%）的违约金。如乙方违约乙方及其近亲属（保证人）应向甲方退还已经收取的全部赔付款项。

八、甲、乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方劳动关系正式解除。

九、本协议经甲方与乙方及其近亲属签字并按捺指印后即生效。 协议书一式四份，甲方执有三份，乙方执有一份。

甲方：

居民身份号码：

乙方：

居民身份号码：

乙方近亲属（保证人）：

居民身份号码：

签约日期：

签约地点：

工伤保险责任协议书范本 篇2

甲方：

乙方：

如下：

一、甲方安全责任

1、甲乙双方必须遵守《井架式施工升降机安装拆卸合同》有关条款，必须完成合同中所规定的工作内容，并承担相应的责任。

2、及时传达认真贯彻执行国家安全生产法和有关建筑业的法规法则等。

3、深入施工现场开展安全检查，对查出的安全隐患应责令立即排除，重大事故隐患在未排除前，应责令施工作业人员立即停止施工或撤出危险区域。

4、井架式施工升降机安装基础由甲方严格按产品生产厂家提供的基础图纸负责进行施工，并由甲方承建工程的监理方或工程业主方技术人员负责人对施工过程和施工质量进行验收，并做好隐蔽工程验收记录，甲方必须在基础砼符合图纸要求后才能允许乙方进场作业，否则因此造成的一切安全责任由甲方承担。

5、甲方有权对乙方在施工过程中的安全进行检查，对查出的安全隐患发出书面整改通知书。

二、乙方安全责任

1、乙方在施工前必须编写安全专项施工方案和应急救援预案，并报监理审批。

2、乙方在装、拆过程中要切实加强安全管理与施工作业人员签订安全生产责任书，并为施工作业人员交纳工伤保险。

3、乙方在进场作业时，其进场人员必须按规定持证上岗。熟悉产品结构与装、拆施工方案等，严格遵守高空作业有关安全规定，因违反有关安全规定而产生的安全责任由乙方自负。

4、乙方必须按照JGJ59-99《建筑施工安全标准》进行施工，否则，造成安全责任由乙方自负。

5、乙方必须按《电气作业安全规程》有关规定进行电气作业，否则因违反规程而造成的一切安全责任由乙方自负。

6、乙方提供的一切材料必须齐全，否则因此造成的一切安全责任由乙方负责。

三、本合同经双方面签字盖章后生效。

四、本合同一式两份，双方各执壹份，本合同未尽事宜，双方另行协商解决。

甲方：

乙方 ：

代表人：

代表人：

年 月 日年 月 日

工伤保险责任协议书范本 篇3

甲方：

乙方：

针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。

二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：_________圆整）。

该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥_________元（大写：_________圆整）由甲方承担，并已全部支付。

四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金￥_________元（大写：_________圆整）

五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。

六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

甲方（盖章）：乙方（签字或盖章）：

_____年___月__日____年___月___日