《银行汇款申请书合集27篇》

银行汇款申请书（精选27篇）

银行汇款申请书 篇1

申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

申请事项：_________________要求被申请人立即执行(执行依据：_________________*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计多少元。

_____年_____月_____日

银行汇款申请书 篇2

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

拟定该员工自年月起按月工资额标准购买社会保险。单位承担月工资额的%,即月/元；个人承担月工资额的%。即

月/元。请上级审批。

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

签名:______年____月____日

银行汇款申请书 篇3

医疗损害鉴定申请书

医疗损害鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：，职务：。

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此 致

X人民法院

申请人：

年 月 日

银行汇款申请书 篇4

工伤认定劳动能力鉴定申请书

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________王__________

20___ 年 ___ 月 ___ 日

银行汇款申请书 篇5

尊敬的系主任院领导们：

您们好，本人是，曾因逃课过多学校给予记过处分。

之前的我会犯这种错误，完全是认识未到位，一时的错误，它令我懊悔不已！我没有深刻认识到这一点重要性，做人应该内诚于心，外诚于人。

但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反省，我对自己犯下的错误感到后悔莫及，但我也深深明白到，人没完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身。所以这一年来，我处处严格要求自己。

思想上，我重新反省自己，坚持重认识上，重观念上转变，要求上进，关心集体，关爱他人，多和优秀同学接解，交流！

在纪律上，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我对自己的言行，始终如一的保持着严格的约束，不但遵守国家的法律法规，而且一丝不苟的执行学校的纪律指示及规定，有较强的纪律观念，更加懂得了身为一名学生哪些事可以做的，哪些是不可以做的；

学习上，本人不避困难，不辞劳苦，自始至终的为着掌握良好的专业知识及技能而孜孜以求，在艰辛的努力下，本人一贯保持着良好的学习成绩，在学好专业知识的同时，本人还根据本学科的特点大力拓展课外知识，提高专业技能，从而使自己的专业素质全面得到提升。

生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。积极帮助困难的同学。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯都改掉，成为一名优秀的学生的，也同时请学校的老师们批评我，监督我。

对我的处分已过去一年了。根据学校有关规定，我自认为已符合撤消处分的条件。为此，恳请学校全面在考察我的实际表现的基础上，撤消对我的记过处分。

此致

敬礼！

申请人：_________

日期：_________年____月____日

银行汇款申请书 篇6

银行预留印鉴变更说明

北*银行金融街支行：

兹有我公司：北京商贸有限公司，在贵处设立对公账户：，近期根据公安局相关要求，将原财务章销毁更换为新的财务章，故到贵处办理银行预留印鉴变更手续，敬请接洽并予以协助！

本公司承诺：对于财务章变更所导致的一切财务问题与北京银行无关，一切后果由本公司承担。

此致敬礼

北京商贸有限公司

20__年12月6日

银行汇款申请书 篇7

申请人：______________商贸有限公司

地址：___________________________

法定代表人：____________________联系电话：______________

委托代理人：_________________

被申请人：______________区国家税务局

法定代表人：______________

请求：_________________责令被申请人退还金税卡，发还发票，赔偿违法行政导致的申请人直接经济损失。事实与理由：_________________被申请人于_______年_______月_______日对我公司进行纳税评估并提出评估处理建议，因与被申请人的评估建议存在较大分歧，我公司递交了对评估建议的陈述材料，在等待结果期间，被申请人未下达任何文书，未预先通知我公司就于_______年_______月_______日收缴了我公司的金税卡，停售我公司的增值税专用发票，导致我公司无法对外开具增值税发票，撤销税务行政复议申请书造成我公司合同违约，产生直接经济损失。对此，我公司认为：_________________我公司不存在违法行为，未违反增值税专用发票管理办法的规定，被申请人未出具任何文书，而擅自收走我公司的金税卡，严重违反《税收征收管理法》、国务院令362号《税收征管法实施细则》、《发票管理办法》之规定。依据《国家赔偿法》第四条的规定，被申请人应对收缴金税卡之日起、退还金税卡之日止给我公司造成的全部直接经济损失__________元给予赔偿。为此请求贵局依法受理和处理，撤消被申请人的行政行为，以维护申请人的合法权利。

申请人_____________有限公司附

_______年_______月_____日

银行汇款申请书 篇8

你好，抚养费的标准问题要根据各地的平均生活水准，因此问题抚养费的申请书怎么写有何规定答案如下

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

银行汇款申请书 篇9

申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，

住址：_________________西安市雁塔区鱼化寨街道办事处西尧头村36号。电话：_________________0000000-

被申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，住址：_________________周至县富仁乡__________村__________组，

电话：_________________000000000

申请事项：_________________

1、对陕A/_______________小型普通客车维修费进行鉴定;

2、对陕A/_______________小型普通客车在维修期间申请人租用同等交通工具产生的费用进行鉴定;

事实和理由：_________________

20__________年8月30日6时许，被告_______________驾驶无牌照机动车(东风牌自卸车)沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西_______________驾驶的陕A/_______________小型普通客车(车主为申请人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受伤，车辆受损。

20__________年_____月__________日，周至县公安局公安局交警支队出具公交认定

【20__________】第0__________号交通事故责任认定书，认定书认定“_______________驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕A_______________小型普通客车基本报废。

现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。

此致

20__________年_____月_____日

银行汇款申请书 篇10

尊敬的xx县民政局领导：

本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20__年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20__年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20__年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民

20__年6月8日

银行汇款申请书 篇11

尊敬的学校领导、各位老师：

认真的考虑这次作弊事件中我所犯下的错误，第一个错误：我在那么多人的帮助下，没有将老师所教授的课程学习好;第二个错误：在没有学好专业课的情况下，我不是通过努力补习而是采取投机取巧的方式来应付考试，忽视学校的校规校纪。

在认识到自己的错误后，我深深的谴责着自己的所做所为，反思了自己之前对待生活、对待学习的态度和观念，潜心地从自己身上找缺点、查不足;事实上，这一年多以来，我也按老师同学们的希望在努力着，并在生活上和学习上向着那些优秀的学生看齐。我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力认真的对待，坚持从认识上、从观念上转变，要求上进，关心集体、关爱他人，常和优秀的同学交流!积极参加校系的活动，以一种乐观积极的态度进行着大学生涯的每一步。

现在的我已经在一家单位进行实习，更是深刻的感受到老师的良苦用心。要是没有老师及时的发现，没有老师的谆谆教诲，没有同学们老师们的监督和帮助，我想此刻我的很难胜任这份工作，我的前途将一片黑暗!

再次感谢老师们对我的教诲，我会在即将来临的人生新阶段迈出自信的第一步。希望老师能根据平时的表现，恳请老师准予撤消处分。

此致

敬礼

银行汇款申请书 篇12

________县房地产管理局：

兹本人贷款客户________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有权证第于________月________日申请抵押贷款人民币________________。

单位办理了抵押登记手续,现客户于________年________月________日将贷款本息全部还清。由于现他项权证丢失,我单位根据《房屋登记办法》第四十八条之规定向你单位提出书面申请,终止该宗抵押的他项权利,注销《房屋他项权证》。

另本人委托身份号码)前来你单位办理上述注销事宜。对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

特此申明

他项权利人：_________________

委托人：_________________

________年________月________日

银行汇款申请书 篇13

尊敬的学校领导：

我叫，是的班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。

因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。

银行汇款申请书 篇14

申请人：___________律师事务所律师，系犯罪嫌疑人___________的委托律师。

取保候审对象(犯罪嫌疑人)：___________，女，因涉嫌组织、领导传销活动罪，被___________公安局立案侦查，现处于拘留期间。

申请事项：对涉嫌组织、领导传销活动罪犯罪嫌疑人___________申请取保候审。

主要事实与理由：

本人系犯罪嫌疑人___________的委托律师，现依据犯罪嫌疑人___________及其家属的请求，结合其个人身体状况面临的实际困难以及其犯罪的具体的社会危害性，根据相关法律的规定，特为犯罪嫌疑人___________提出取保候审申请，法律依据和理由如下：

一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身体状况一直不佳，一直在进行治疗，近期病情有所变化(相关病历资料附后)。《刑事诉讼法》第六十五条第三款规定：“患有严重疾病、生活不能自理，怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女，采取取保候审不致发生社会危险性的”，可以取保候审，故依法可对___________采用取保候审的办法。

二、犯罪嫌疑人___________不具有社会危害性，其家属愿意以人保或财保的方式为犯罪嫌疑人___________提供保证。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名为组织、领导传销活动罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社会危害性，属于我国《刑事诉讼法》第六十五条第二款规定“可能判处有期徒刑以上刑罚，采取取保候审不致发生社会危险性的”情形，根据我国《刑事诉讼法》的各项规定，___________家属愿意以人保或财保的方式为犯罪嫌疑人提供保证。

保证人保证随时向执行机关报告被保证人的情况并且保证监督犯罪嫌疑人严格遵守有关规定，保证犯罪嫌疑人___________做到：

(1)遵纪守法;

(2)保证随传随到;

(3)不干扰证人作证;

(4)不作毁灭、伪造证据和串供的行为;

(5)保证不离开自己所居住的县市。

综上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身体状况一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社会危害性，因此，恳请___________公安局考虑犯罪嫌疑人___________的实际困难，对为其提出的取保候审申请予以批准为谢。

此呈

__________县公安局

申请人：_________________

_______年_______月_______日

银行汇款申请书 篇15

申请人：_________________任__________，女，27岁，汉族，农民，现住：_________________市__________镇城__________区，电话：_________________

被申请人：_________________孙__________，男，27岁，汉族，农民，住址同上，电话：_________________

请求事项

请求法院准予延期举证，以保障申请人的诉讼权利。

事实与理由

关于申请人任__________与被申请人__________离婚诉讼纠纷一案，业经开鲁县人民法院立案受理，在答辩与举证期间，申请人发现被申请人故意隐瞒夫妻共同财产，申请人对于其中的有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法收集和调查上述相关证据，为保障申请人的诉讼权益，现依《民事诉讼法》64条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》33、36条之规定，特请求人民法院准予此延期举证申请书范文的延期举证。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________任__________

银行汇款申请书 篇16

尊敬的公司领导：

本人于X年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计15天，请予以审批。

特此申请！

申请人：

申请日期：

XX科（公司）领导：

兹有你单位员工，已年满XX岁，符合民法典条款。本人决定于XX年XX月XX日举行婚礼，并依法享受婚假，望领导批准为盼此致。

敬礼！

申请人：

申请日期：

银行汇款申请书 篇17

户口迁移申请书

派出所：

本人，身份证号码，户籍所在地：，购买贵辖区住房一套，并于______年____月____日取得房权证和土地使用证。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将本人及妻子：，身份证号码：儿子：，身份证号码：的户口迁移到贵辖区。.

特此申请！

申请人：

______年____月____日

银行汇款申请书 篇18

个人参加城镇居民社会养老保险申请书

甘州区社会劳动保险局：

本人，性别，生于______年____月____日。属甘州区城镇居民，由于年老体弱、无固定经济收入，养老问题一直没有保障，虽然目前已超过参保年龄，但我参保缴费的愿望很迫切，仍想参加企业职工养老保险。依照相关政策规定，本个自愿申请延迟享受养老保险待遇（退休）时间，从年月起补缴养老保险费，待缴费年限满十五年后办理相关手续，望贵局领导批准为盼。

申请人：

______年____月____日

银行汇款申请书 篇19

异地执行申请书

*人民法院：

我行申请执行欠款纠纷一案已经在*人民法院受理，在本案执行过程中，被执行人不但拒不履行已生效的法律文书所确定的义务，而且还通过各种手段、方式阻碍法院的正常执行。同时，因本案被执行人法定代表人系当地政协领导，地方的阻挠和干扰等因素直接造成本案在法定执行期限内仍无法执结，严重损害了申请人的合法权益。

因此，鉴于本案在当地执行遇到了严重的阻碍，长期执行未果，已超过法定的执行期限，案件在当地实际已无法继续执行。所以，为维护国有金融债权的实现，维护当事人的合法权益，防止国有资产流失，排除地方干扰，现我行根据最高院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第132条的规定，特向贵院申请将本案移送至许昌市中级人民法院执行，以排除地方干扰，便于本案尽快执结。

特此申请，恳请批准。

申请人：

20__年9月4日

银行汇款申请书 篇20

__________派出所：

我辖区_________________公司(厂)，现有职工__________人，其中__________人居住在公司(厂)内部职工宿舍，根据我市现户口管理相关政策，要求自愿转户到我辖区，以便于其日常工作、生活。因转户人员均居住在公司(厂)内部职工宿舍，为便于管理，现申请为该部分转户人员建立集体户口。请批准。

特此申请

__________镇、街__________社区

_____年_____月_____日

备注：务工、经商手续：单位聘用合同或用工证明，工商营业执照、税务登记证或纳税证明。

银行汇款申请书 篇21

收款行名称及地址

国外银行费用由“X”支付，如未注明，则由收款人负担

□收款人（Beneficiary）

□汇款人（Remitter）

银行汇款申请书 篇22

申请人_______________因继承被继承人_______________的遗产，于_____________年_____月__________日向我处申请办理继承权公证。

根据《中华人民共和国公证法》的规定，我处对申请人提交的权利证明及相关证据材料进行了审查核实，并对申请人进行了询问，现审核情况如下：_________________

一、被继承人_______________于_____________年_____月__________日死亡。

二、被继承人_______________死亡时在河南省焦作市__________________(房屋所有权证号为焦房权证_____字第___________________号，建筑面积为__________.__________平方米)留有一处房产，此房产是_____________的个人财产。

银行汇款申请书 篇23

申请人：____________________，男，汉族，_____年____月_____日生，住___________________________

被申请人：____________________，男，汉族，______岁，住__________省__________县城

被申请人：____________________，男，汉族，________岁，住__________省__________县城

申请事项：

事实与理由：

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

银行汇款申请书 篇24

*人民法院：

我行申请执行欠款纠纷一案已经在*人民法院受理，在本案执行过程中，被执行人不但拒不履行已生效的法律文书所确定的义务，而且还通过各种手段、方式阻碍法院的正常执行。同时，因本案被执行人法定代表人系当地政协领导，地方的阻挠和干扰等因素直接造成本案在法定执行期限内仍无法执结，严重损害了申请人的合法权益。

因此，鉴于本案在当地执行遇到了严重的阻碍，长期执行未果，已超过法定的执行期限，案件在当地实际已无法继续执行。所以，为维护国有金融债权的实现，维护当事人的合法权益，防止国有资产流失，排除地方干扰，现我行根据最高院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第132条的规定，特向贵院申请将本案移送至许昌市中级人民法院执行，以排除地方干扰，便于本案尽快执结。

特此申请，恳请批准。

银行汇款申请书 篇25

承包终止协议书

由于甲方中南电源*限公司刘*平和乙方郭*根承包协议一事，现已承包期一年。由于多种原因，乙方郭*根亏损太大，无法继续生产，特向中南刘-总提出退出，具体方案如下：

1、化成槽内无焊结铅条及化成槽内铅泥2、球磨机内的铅球（在机肚内未出来）3、铸球炉锅内的电解铅4、化工原料5、以上4条由中*公司处理作为郭*根抵承包期间车间及设备的损耗6、包装除“德汇”105A的包装箱由郭*根带走，其余部分由中*公司处理。

7、塑料电池槽及相关配件，全部抵扣给江西*鑫（原中南刘-总欠恒鑫货款）

以下为郭*根需要带走部分1、所有蓄电池成品、半成品、极板及半成品极板、板栅、铅零件及所有铅、重锑块、锡以及组装用铅、未完成电池、废电池、废极板、生板（未充电）铅渣、铅泥。

2、由郭*根20__年购入的螺杆式空压机一套3、生产用蓄电池隔板。

目前具体问题需解决1、工商局、质监以及政府部门由中*公司刘-总负责协调解决。

2、解除双方之前协议，并在原乙方郭*根货物出厂延期至20__年4月5日，不再收房租费用。

3、经双方友好协商后，不允许控制郭*根的货物及车辆进出。

4、未尽事宜，甲、乙双方另行协商。本协议一式两份，双方签字生效，具有同等的法律效力。

甲方签字：乙方签字：

年月日

银行汇款申请书 篇26

申请人：_________________女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：_________________

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：_________________(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

____ 年 _____ 月 _____ 日

银行汇款申请书 篇27

尊敬的xx县民政局领导：

本人系________县、________镇、________村委会________组村民，女，________族，初中文化，现龄28岁。我于________年____月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至________年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

________年____月____日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于________年____月____日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：________村委会________组村民

________年____月____日