《事故调查报告【推荐16篇】》
事故调查报告（精选16篇）
事故调查报告 篇1
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关规定，经建阳区人民政府批准，20__年3月22日成立了建阳区“3·13”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组）。调查组由区交运局、政府办、应急管理局、市公安局交通警察支队建阳大队（以下简称交警大队）、总工会、小湖镇人民政府等有关单位人员组成，区交运局副局长元晓明担任调查组组长，区政府办副主任叶良华、区应急管理局副局长叶新洪任副主任，同时邀请区监察委员会、人民检察院派员全程参与监督。
事故调查组通过现场勘验、多方取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.苏CLS895重型仓栅式货车，品牌型号：解放牌CA5310CCYP25K2L7，发动机号：53637259，车辆识别代号：LVBV3JBB3JY009377，使用性质：货运，初次登记日期：20__年5月12日，检验有效期：20__年5月止，强制报废日期：2036年5月12日。机动车所有人：毛立武，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号。道路运输证号：苏交运管徐字号，发证日期：20__年5月14日。交强险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司徐州中心支公司丰县支公司，保险单号：ANAJC08CTP21B010495N。货物装载情况：苏CLS895重型仓栅式货车装载塑料米、纺织品、布、棉纱、染料等零担货物，车辆准牵引总质量为31000Kg，事故发送时实载32680Kg，超载5%左右。苏CLS895重型仓栅式货车货箱以篷布覆盖并用绳索固定，无超高超宽情况。
2.闽H76Y78普通二轮摩托车，品牌型号：川崎牌JKAZRCN1，发动机号：ZRT00DE137001，车辆识别代号：JKAZRCN11JA000076，使用性质：非营运，初次登记日期：20__年4月18日，强制报废日期：2032年4月13日，机动车所有人：张睿，地址：福建省浦城县仓北路148号。
（二）当事人情况
1.毛立武，男，1987年03月15日出生，汉族，初中文化程度，户籍地：安徽省宿州市砀山县葛集镇毛阁042号，居民身份证号：，在此次交通事故中为苏CLS895重型仓栅式货车驾驶人，准驾车型：B2，初次领证日期：20__年12月19日，有效期：20__年12月19日止，发证机关：安徽省宿州市公安局交通警察支队，联系电话：，在事故中未受伤。
2.张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，高中文化程度，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，身份证号：，在此次交通事故中为闽H76Y78普通二轮摩托车驾驶人，准驾车型：C1E，初次领证日期：20__年01月20日，有效期：20__年01月20日止，其亲属联系电话：（其父张文涛），在事故中死亡。
（三）事故路段道路情况
现场位于国道205线20__Km+530M路段，弯道，双向两车道机非混合路，路宽873cm，道路中心施划单黄实线，两侧路肩各宽155cm，无道路交通标志。道路为南北走向，南往小湖镇方向，北往水吉镇方向，道路西侧为南浦溪，东侧为山体，山体与道路间有排水沟，道路西侧有水泥护墩。水泥干燥路面，路面完好，天气晴，白天视线情况良好。
（四）事故单位情况
毛立武，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92320321MA260LD65Q，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号，经营者：毛立武，成立日期：20__年5月13日，组成形式：个人经营，经营许可证号：徐，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
二、事故经过
20__年3月13日15时40分许，毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车从杭州运输货物至泉州惠安、池店，在沿205国道从建阳区水吉镇方向往小湖镇方向行驶，车辆行驶至国道205线20__Km+530M路段（小湖辖区）时，行车记录仪记录到货箱内一捆黑布滑落，滚至对向车道，导致与该货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78号二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，造成张睿当场死亡、摩托车损坏的交通事故。经勘验对比，滑落布卷为新华布业托运的布料。经检验鉴定，事故发生时苏CLS895重型仓栅式货车行驶速度为50km/h，闽H76Y78号二轮摩托车行驶速度为84km/h。
三、事故应急救援和善后处置情况
事故发生后，交警大队等单位立即赶赴现场进行了事故处置。毛立武等人积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。
四、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）死者
张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，系建阳区“3.13”一般道路交通事故中闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员。
（二）直接经济损失
经调查统计，事故造成直接经济损失100余万元。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
通过调查组调查取证，并根据《南平市公安局交通警察支队建阳大队道路交通事故认定书》（第号）认定，造成本次事故的原因如下：
1.直接原因：
苏CLS895重型仓栅式货车驾驶员毛立武安全意识欠缺，未预见车内装载的长圆柱形黑色布卷平行紧贴仓栅栏板堆放，其布卷直径（最大直径17cm）小于仓栅上下挡板空隙直径（20cm）有脱离风险，未采取有效措施，防止布卷脱落，违反《中华人民共和国道路运输条例》（中华人民共和国国务院令第406号，根据20__年3月2日中华人民共和国国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》第三次修正）第二十六条第二款“货运经营者应当采取必要措施，防止货物脱落、扬撒等。”，导致行驶至事发路段，车内装载的长圆柱形黑色布卷自挡板空隙滑落，又从货厢篷布缝隙遗落至路面，并滚动至对向车道，造成与货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78普通二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，致张睿当场死亡。
2.间接原因：
闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员张睿安全意识薄弱，在弯道行驶时仍以84m/h的时速行驶，是导致事故发送的间接原因。
（二）事故性质认定
经调查认定，此次道路交通事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关单位及责任人的处理
（一）建议追究刑事责任人员
毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车在道路上行驶过程中遗洒载运物，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物”之规定。毛立武承担此次交通事故的全部责任，其行为涉嫌交通肇事罪，建议交由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）免予追责单位和责任者
1、经调查组调查，小湖镇人民政府、交警大队等负有道路交通安全管理的有关单位和责任者，在道路交通安全管理组织、应急救援、宣传教育、道路管养、隐患排查、交通秩序管理、违法行为打击等方面都基本履职尽责到位，基本排除管理因素，建议对有关单位和责任者免予追责问责。
2、由于毛立武为个体工商户，其本人在此事故中已依法追究其刑事责任，建议对毛立武（自然人）免予行政处罚。
七、事故防范和整改措施建议
该起事故暴露出我区在道路交通安全管理工作中还存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，特提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）持续加强交通安全隐患排查整治。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要牢固树立“人民至上，生命至上”的安全发展理念，紧绷安全这根弦，深入开展道路交通安全隐患排查，要进一步加大对事故易发路段和危险路段的排查整治力度，深入研究分析存在的风险隐患，制定具体的、可操作的治理方案，落实治理经费，组织治理力量，切实加大治理工作力度。
（二）加大对道路交通违法违规行为打击力度。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要进一步加强路面执法和通行秩序管控力度，健全联合执法机制，加大基层一线执法力量投入，提高路面见警率和现场查处率，营造严管严查的执法氛围。要结合“四大突出问题”专项整治，以非法营运、超限超载、无证驾驶、非法改装等为重点，继续加大对“两客一危一货”车辆、校车、工程作业车等检查力度，严查“三超一疲劳”超范围运营、无资质非法运营等各类违法违规行为，依法严肃追究相关责任人刑事责任。
（三）广泛开展道路交通安全宣传教育。围绕道路交通安全法等法律法规，针对道路交通安全特点，深入分析典型事故原因，利用短信、互联网等多种形式，开展交通安全宣传活动，加强交通安全法律法规和交通安全知识的普及教育，提高全民交通安全意识。
（四）针对过境车辆开展安全专项检查。各乡镇（街道）、交运、交警等部门，要深刻吸取事故发生原因，加强对过境车辆联合执法检查工作，通过在过境车辆车流量大的重点路段设卡、加大路面巡逻等方式，严厉查处超速、超载等交通违法行为，同时针对货运车辆开展物流货物堆放、包装方式是否合理，防脱落、扬撒措施是否到位等专项检查，并严格落实登记制度，坚决做到一车一检查，一车一登记，严防此类事故再次发生。
事故调查报告 篇2
×年××月x日晚x点分，××医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，××月x日晚x点左右。出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到××大学新校址。越双黄线违章调头，想走××大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，x人，年仅××岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。
重大道路交通事故调查报告
XX年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。
一、事故经过和救援情况
(一)事故发生经过
XX年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
(二)事故救援情况
8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。
事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。
省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。
公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。
二、事故相关情况
(一)肇事驾驶人基本情况
郭双海，男，42岁，居民身份证号：，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：，初次领证日期XX年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。XX年4月1日换领XX年有效期驾驶证，有效期至20xx年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于XX年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;XX年8月21日，驾驶未按规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;XX年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。
(二)事故车辆基本情况
云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：XX年3月13日，检验有效期至XX年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaXX5303t000008961;商业保险保险单号：pdatXX5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至XX年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，XX年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是XX年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;XX年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;XX年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。
(三)事故路段道路及隐患排查整治情况
事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。
XX年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。
7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。
由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。
(四)现场勘查、检验鉴定情况
1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。
2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。
3.检验、鉴定情况。
(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。
(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。
(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。
(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤
(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。
(五)经济损失情况
经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。
三、事故原因和事故性质
(一)直接原因
1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。
2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。
(二)间接原因
1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。
2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。
3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。
(三)事故性质
经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任人员
郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。
(二)司法机关已采取措施人员
杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员
1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(XX年2月至XX年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
(四)建议给予行政问责人员
1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。
2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。
建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。
五、事故防范措施建议
(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。
(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。
(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。
(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。
(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。
(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。
省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组
关于饮酒与交通事故的调查报告
世界卫生组织的事故调查显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理?有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识?
调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术
根据来自4538位新浪网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。
饮酒与开车——致命的结合
然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。
酒精对驾驶员身体的影响
酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：
1.对信号灯反应慢;
2.逆向行驶;
3.摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;
4.乱踩刹车;
5.转弯幅度大;
6.蛇行;
7.没有原因就停车;
8.开车速度极慢;
9.突然转弯或违法转弯;
10.天黑时不开前灯;
事故调查报告 篇3
1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：xx年11月18日 0时00分至xx年11月18日0时07 分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号：4M8(3)-36/320型， 制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间：20xx年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失)：
曲轴：修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1.745万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施：
(1)、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：
(1)、事故责任分析：
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查，应负联带责任。
(2)、处理情况：
经公司研究决定：
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，
13、参加事故分析会的人员(注明职别)：
公司：刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部：邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间：(设备主任)、(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工：(班长)、(当班主操)、
(操作工)、。(操作工)
主持：
记录：
湖南省胜芝化工有限公司生产部
xx年11月19日
事故调查报告 篇4
称:_____________________________ _____________________________
填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________
填报时间: 年 月 日
填写说明:
1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。
2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。
3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。
4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。
5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。
6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：x公司“4.16”高坠重伤事故。
7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：
8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂
附件目录
1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片;
2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告;
3、目击证人、事故责任者询问笔录
4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿
5、营业执照、承建合同(或)
6、事故起因物、致害物的、合格证、检测报告等有关资料;
7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料;
8、专家技术鉴定报告、试验报告等;
9、其他有关材料。
事故调查报告 篇5
口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。
如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的'重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
三、事故经过及事故处置情况：事故经过：
20xx年xx月xx日10：00当班司机陈宝平接班保养柴油机离心滤子，10：20将柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O
生产厂家：济南柴油机股份有限公司
机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月
第一次大修时间：20xx年5月
大修编号：
大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给队使用，之前在队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。 2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
事故调查报告 篇6
受伤员工姓名：
性别： □男□女
年龄：
事故日期：
事故时间：
事故地点： 员工的正常工作：
事故时从事的工作：
受雇时间： 年 月
伤情：在相关项目前打x
□烧伤□烫伤□烧伤（化学性）
□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它：
□厂内急救 病假 1—3天
□外送治疗 病假 4—12天
□病假12天以上 □截肢 永久伤残
其它： 死亡
受伤部位：
□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它：
提供的治疗： （缝合，吃药或其它）
事故发生时的工作任务：
□操作机器： （机器名称） □操作手工工具□处理材料 □维修和维护（机器） □维修和维护（建筑） □其它（请描述）
请说明直接导致员工受伤的设备或物体：
事故结果：
员工正在做什么？（操作机器，开铲车）
列出使用的工具： 无
列出使用的个人防护设施： 无
员工从事这种活动的频率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？
□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？
□有□没有
工人是否按照标准程序进行？
□是□否
如果没有，请描述如何违反标准程序进行
危害分析： 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素。请在相关项目前打x：
□机器或工具的缺陷。 □没有检查机器导致未能发现危险的存在。 □没有正确的使用机器或工具。 □没有正确的机器或工具。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错。 □机器或工具的质量导致危险状况。 □机器或员工所处的位置导致危险状况。
□完成该任务工作场所不够大。 □没有书面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素。
□工作程序存在，但员工并不知道。 □工作程序存在，但员工没有遵守。 □员工不能胜任此工作。
□工作程序中的任务太难，以致无法进行。 □工作程序中的任务是一项不安全的任务。 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品。
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求。 □员工没有正确的个人防护用品。
□员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用。
□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害。
□没有指明该工作所需要的紧急装置。 □已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作。
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况。 □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况。
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为。 □没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任。 □其它诱发因素：
防止再次发生的建议：
□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置
□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明，通风等设施 □其它：
行动计划详述：
负责人员：
任务：
完成日期：
报告填写者：
职位：
事故调查报告 篇7
一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。
二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请RT报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于PSV分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：
2.舱室除水的错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3.质量4M1E分析图如下：
OK OK施工方法错误
质量意识不高人员技能不足OK
四、事故及问题思索针对此事故，我们做出以下：1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔，而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、处理措施
1、即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：
1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保UT确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。
长期预防措施：
1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。 3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有学习记录和人员签名。
事故调查报告 篇8
近期,一些新闻栏目播放了几起消防官兵成功处置人员坠井事故,江苏省扬州支队、徐州支队成功处理过此类事故。坠井事故虽然在我们日常抢险救援事故中并不多见,但是在一些农村、山区也时有发生,因此作为负有抢险救援任务的消防官兵必须了解坠井事故的特点极其处置对策。
一、坠井事故的一般特点
一是事故发生的偶然性大。被废弃的枯井、矿井、和天然洞穴,大都位于远离人群活动的区域,且具有一定的深度,平时不引人注意,事故的发生带有偶然性。
二是遇难者逃生困难。一旦失足坠落枯井和洞穴后,光凭被困者自身的力量很难脱离险境,一方面遇难者可能受伤,另一方面不易被人及时发现。
三是消防官兵救援难度大。营救坠落在较小口径洞穴内的被困者,救助人员无法直接接近,只能依靠下放绳子让被困者自救;从边缘位置挖掘或切割钢管贯通难度较大,且容易伤到被困者;营救坠入废弃矿井或天然洞穴内的被困者,因井穴深入地表和井穴内部情形不祥等原因,营救工作难度很大。
二、处置坠井事故的基本对策
一是认真做好现场勘察做好：
1、询问人员落井时间、人数、年龄、性别等情况,及时向井下喊话,试探是否有人回应;
2、通过外部观察、询问知情人等方法,查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危险、井下是否有积水和有毒有害气体等情况;
3、利用生命探测仪搜寻遇险的人员,人数、人员的位置和状态;
4、可燃气体探测仪和有毒气体探测仪检测井下易燃易爆或有毒气体浓度;
5、周围环境及道路交通情况。
二是与地方公安民警共同做好现场警戒疏散工作。疏散现场围观的无关人员,维持好现场秩序,划分警戒区,设立警示标志,实行局部交通管制。
三是迅速组织精干人员成立救人小组实施救援。
1、安排有一定救援经验的人员下井侦查,初步掌握事故洞穴的内部情况,便于救援方案的制定和实施;
2、争取当地和单位熟悉情况的人员配合施救,特别是在营救坠入废弃矿井的遇险者时,应及时要求原矿产单位到场协助救援;
3、营救坠入桩基内或其他较小口径洞穴的被困者,当其神志清醒时,救助人员可放下绳索由被困者自救;当被困者神志已经不清,救助人员无法准确掌握其位置时,应利用生命探测仪探明其位置,挑选小个子救助人员,携带好绳索,从洞穴入口处进入救助,或从其边缘适当位置向下挖掘,二者深度接近时贯通,救出被困者;
4、当井口已垮塌,造成人员被掩埋时,应及时调集挖掘机等机械设置到场实施救援;
5、当井口和井内空间狭小,只能一人垂直上下时,可选择身材瘦小人员采用倒挂的方法下井施救;
6、井下有水或有毒气体,通过送风机向井内输送空气,或吊放空气瓶下井、氧气瓶,使井下被困人员能呼吸到空气;7、如在城市管道井内发生险情,则要针对不同的管道井特点,采取相应的救援措施。
三、处置坠井事故需要注意的其他事项
一是救援人员要少而精,防止踩塌井口或掉落物品,发生危险。
二是加强救援人员的个人防护。实施下井搜寻救助时,救援人员应穿戴好空气呼吸器及防毒衣,携带照明灯具、导向绳、安全绳等,做好自身安全防护。
三是注意避免救援器材损坏。在实施救援过程中,救援人员要防止呼吸器面罩挂掉或供气管线破损而威胁救援人员的自身安全。
四是及时通知医疗救护人员到场,作好急救准备,赢得抢救时间。
五是做好现场清理工作。现场指挥员必须确定被困人员已被全部救出后,方可清理现场。在清点人数、收集整理器材装备,检查有无受伤人员,做好记录后,队伍安全返回。
事故调查报告 篇9
一、事故简介
20xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质)，该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶，工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，20xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。
三、事故原因分析
1.技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求，该吊篮(型号为ZLD63L/63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块)，因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2.管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。 安全管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安全生产责任制，加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。
事故调查报告 篇10
XX年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡)，直接经济损失5300余万元。
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副和杨晶、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。
遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，20xx年7月21日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
事故车辆和驾驶人情况。
湘A3ZT46轻型货车及其驾驶人。
(1)车辆情况。
肇事车辆湘A3ZT46轻型货车厂牌型号为福田牌BJ5043V9CEAXC型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨;核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣(女，1965年出生，湖南省岳阳县人)，注册登记日期为20xx年3月22日，登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车，检验有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证，经营范围为普通货运，有效期至20xx年4月10日，事故发生时已过期，未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子，长沙大承化工有限公司法定代表人周添。
该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米，在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽，在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门，前方形箱体的阀门与夹层水槽连接;在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管，后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇，周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体，用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。
(2)驾驶人情况。
刘，湘A3ZT46轻型货车驾驶人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省涟源市人。20xx年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型B2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，从业资格类别为普通货物运输，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。
闽BY2508大客车及其驾驶人。
(1)车辆情况。
闽BY2508大客车厂牌型号为宇通牌ZK6127H型，核载53人，事发时实载56人(其中儿童3名、幼儿1名)。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司(以下简称城厢分公司)，注册登记日期为20xx年10月21日，检验有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证，有效期至20xx年12月31日，经营范围为省际班车客运、省际(旅游)包车客运，经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站，沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司(以下简称莆田公司)授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)驾驶人情况。
贾(在事故中受伤，后因伤势过重于8月11日医治无效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年5月3日。
彭(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》(川运驾便〔20xx〕7号)，由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故单位情况。
长沙大承化工有限公司。该公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注册资本人民币20万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年12月1日，经营方式为批发(无自有储存和运输)。公司共有员工15名，其中安全管理人员1名。该公司自20xx年3月份开始一直使用湘A3ZT46轻型货车运输乙醇。
莆田公司。该公司成立于20xx年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽BY2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。
相关涉事单位情况。
长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齐平，实际控制人戴飞鸿，注册资本人民币500万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年10月23日，经营方式为储存经营。公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自20xx年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。
北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。
长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20xx年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车(不含小轿车)、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。
长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。
长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。
长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20xx年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)。20xx年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为 合格(建议维护) 。
事故调查报告 篇11
20__年12月20日15时33分许，晋江市大深路支线安海镇西溪寮路口发生一起道路运输事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《道路交通事故处理程序规定》的有关规定，晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头，市纪委监委、公安局、交通运输局、城市管理局、交通警察大队和总工会等单位人员为成员的事故调查组，并邀请南安市人民政府派员参加。调查组通过现场勘察、调取监控、技术鉴定、查阅有关资料和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故相关单位情况
1.泉州昊然物流有限公司，闽C64748号重型特殊结构货车登记所有人，统一社会信用代码：91350583MA2YAHJ625，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：赵永师，成立日期：20__年6月8日，登记住所：福建省泉州市南安市霞美镇镇府路68号，现办公地址：南安市霞美镇镇府路256号旧山美驾校办公楼6楼。经营范围：普通货物道路运输；货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜、罐式）；货物配送（危险化学品、快递除外）；物流信息咨询；汽车销售；代办汽车消费手续；批发、零售：建筑材料、五金机电、金属材料、汽车配件。公司持有《道路运输经营许可证》，证号：闽交运管许可泉字号，有效期至20__年9月9日，经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式）。该公司名下共有135辆重型特殊结构货车，驾驶员100多名，主要负责人、安全管理员持有安全考核合格证明。
2.锦发混凝土有限公司，位于南安市水头镇上林村杏林山，负责人：许著通，从事混凝土生产经营等，未办理营业执照，未取得预拌混凝土专业承包资质。肇事的闽C64748号重型特殊结构货车长期从锦发混凝土有限公司运送混凝土。
（二）驾驶员基本情况
1.张彬彬，闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员，男，汉族，1988年2月14日出生，安徽省临泉县人；机动车驾驶证有效期至20__年2月3日，准驾车型：B2，档案编号：；从业资格证号：3412x1090，从业资格类别：经营性道路运输驾驶员，有效期至20__年4月2日。交警部门对张彬彬呼气酒精测试结果：0mg/100ml。
2.白丽华，无牌四轮电动车驾驶员，女，汉族，1948年7月11日出生，无机动车驾驶证。
（三）事故车辆情况
1.闽C64748号重型特殊结构货车，登记所有人：泉州昊然物流有限公司，实际所有人：许阳春。20__年9月19日，许阳春与泉州昊然物流有限公司签订《车辆挂靠合同书》。该车检验有效期至20__年4月，道路运输证号：闽交运管泉字号。该车交通事故责任强制险及商业险均投保于中华联合财产保险股份有限公司。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书（闽方司鉴[20__]车速第1468号），事故发生时，闽C64748号重型特殊结构货车的行驶速度为21km/h~23km/h。该车装有卫星定位车载终端，事发时该车未按实际情况在工程运输车辆安全管控平台报备驾驶员和运输路线。
2.无号牌四轮电动车，车架号：，电机号：110387，车主：白丽华，无保险。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书（闽方司鉴[20__]车检第1466号），该无号牌四轮电动车，驱动方式和功用符合国家标准（GB7258-20__）关于机动车的定义。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书（闽方司鉴[20__]车速第1467号），事故发生时，该车行驶速度为16km/h~17km/h。
（四）道路和交通环境基本情况
事发现场位于晋江市大深路支线安海镇西溪寮路口，道路呈十字路口，未设置交通信号灯，东西走向为园西二路，水泥路面，双向两车道，路宽1440cm，施划路中黄色单虚线、车道分界线、车道导向标线和人行横道预告标线，限速30公里/小时。南北走向为大深路支线，水泥路面，双向四车道，路口处渠化为单向三车道，路宽2200cm，设置路中隔离防护栏，施划车道分界线、人行横道线，路两侧设有辅道，宽630cm，辅道设有“摩托车、行人请走辅道”的交通标志，该路段无限速标志。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
20__年12月20日15时30分左右，张彬彬驾驶闽C64748号重型特殊结构货车（核载7505kg，实载6290kg）从位于南安市水头镇上林村杏林山的锦发混凝土有限公司出发，拟运送混凝土到晋江市内坑镇东村。15时33分许，张彬彬驾驶闽C64748号重型特殊结构货车沿园西二路由西往东以21km/h~23km/h的速度行驶于靠路中车道，至西溪寮路口，未注意观察交通情况，临近发现白丽华无机动车驾驶证驾驶无牌四轮电动车沿大深路支线路中往右第二车道由北往南以16km/h~17km/h的速度驶入路口，张彬彬措施不及，致货车前部与电动车右侧在路口处发生碰撞，造成白丽华受伤送医院抢救无效于12月22日死亡、两车损坏。
（二）事故救援和现场处置情况
20__年12月20日15时34分许，在接到晋江市公安局指挥中心指令后，晋江市公安局交通警察大队安海中队执勤民警立即赶赴事发路段。15时43分执勤民警到达事故现场，发现是一部闽C64748号重型特殊结构货车和一部无牌四轮电动车发生碰撞，受伤的电动车驾驶员白丽华已由赶到现场的120救护车送往晋江市安海医院抢救，闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员张彬彬也跟随救护车前往安海医院。
执勤民警对现场进行了勘查，同时组织辅警保护事故现场，并疏导事故现场路面交通秩序。在勘查完现场后，执勤民警随即赶赴晋江市安海医院了解情况，协调受伤人员抢救事宜，并控制肇事车辆驾驶员张彬彬。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本起事故造成1人死亡（白丽华，女，安溪县人，1948年7月11日出生）。
（二）直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约40.86535万元（包括死者的医疗费、丧葬及抚恤费用等）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.张彬彬驾驶机动车通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，未减速慢行，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未按照操作规范安全驾驶。
2.白丽华无机动车驾驶证驾驶没有登记的无牌机动车，通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，未让右方道路的来车先行。
（二）间接原因
1.泉州昊然物流有限公司，作为车辆和驾驶员管理单位，对驾驶员安全生产教育和培训落实不到位，对运营车辆安全生产管理制度落实不到位。
2.锦发混凝土有限公司，未办理营业执照，未取得预拌混凝土专业承包资质，擅自从事混凝土生产经营活动。
3.晋江市公安局交通警察大队安海中队在道路交通安全整治活动中，对道路的安全隐患排查不到位，对无证驾驶无号牌机动车的违法行为查纠力度不够，监管执法不够到位。
4.安海镇园区办对负责建设且尚未移交管养道路的安全管理不到位，道路交通隐患排查治理不到位，未能及时加强道路安全设施修缮更新。
（三）事故性质
经调查组调查认定，该起事故系一起一般生产经营性道路运输安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对相关单位的责任认定与处理建议
1.泉州昊然物流有限公司，作为车辆和驾驶员管理单位，落实企业安全生产主体责任不到位，未依规对从业人员开展安全教育和培训并如实记录相关情况，未依规对从业人员开展岗前考核，落实企业安全生产规章制度不到位，未按有关规定报备驾驶员及车辆运输路线，对本起事故的发生负有一定责任，建议南安市交通运输局按照相关规定对其进行处理。
2.锦发混凝土有限公司，未办理营业执照，未取得预拌混凝土专业承包资质，擅自从事混凝土生产经营活动，对本起事故的发生负有一定责任，建议南安市市场监督管理局、住房和城乡建设局按照职责依法调查处理。
（二）对相关责任人的责任认定与处理建议
1.张彬彬，男，闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员。经查，张彬彬驾驶机动车通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，未减速慢行，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未按照操作规范安全驾驶，对本起事故的发生负有直接责任，建议晋江市公安局交通警察大队按照相关规定对其进行处理。
2.白丽华，女，无号牌四轮电动车驾驶员。经查，白丽华无机动车驾驶证驾驶没有登记的无牌机动车，通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，未让右方道路的来车先行，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不再追究责任。
3.赵永师，男，泉州昊然物流有限公司法定代表人、总经理，对公司安全生产工作负有全面组织领导、管理责任。经查，赵永师作为该公司安全生产第一责任人，组织实施企业安全生产管理制度和安全生产教育培训不到位，督促、检查本单位的安全工作不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议南安市交通运输局按照相关规定对其进行处理。
4.张火车，男，中共党员，晋江市公安局交通警察大队安海中队民警，负责事发区域交通安全隐患排查治理工作。经查，张火车在道路交通安全整治活动中，对道路的安全隐患排查不到位，对无证驾驶无号牌机动车的行为查纠力度不足，监管执法不够到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市公安局按照相关规定对其予以处理。
5.蔡泽崎，男，安海镇园区办工程组负责人，负责园区道路建设在内的基础公共设施的建设及移交前的修缮。经查，蔡泽崎对负责建设且尚未移交管养道路的安全管理不到位，道路交通隐患排查治理不到位，未能及时加强道路安全设施修缮更新，对本起事故的发生负有一定责任，建议安海镇人民政府按照相关规定对其予以处理。
六、事故防范和整改措施
（一）泉州昊然物流有限公司要吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施安全生产政策法规，履行道路运输企业安全生产主体责任；要依规开展运营车辆驾驶人员安全培训教育工作并如实记录相关情况，提高驾驶员安全驾驶意识和水平；要严格执行运输车辆各项管理制度，加强对运输车辆的安全监控和监督检查力度。
（二）晋江市公安局交通警察大队要组织对辖区内道路进行认真仔细排查，对易引发交通事故的路段，要进一步完善或协调完善交通安全设施，改善道路通行状况；要加强路面巡查和执法管控力度，严厉查处电动车无证无牌驾驶行为，形成查处交通违法行为高压态势；要广泛宣传交通违法违规行为的危害性，全面防范和遏制交通事故。
（三）安海镇人民政府要举一反三，加强辖区道路安全隐患排查治理工作，完善道路交通安全设施建设，同时加强各村（社区）道路交通安全宣传教育工作，广泛开展道路交通安全宣传进社区、进校园、进企业等活动，提高辖区群众道路交通安全意识。
事故调查报告 篇12
20__年2月26日17时25分，重型半挂牵引车牵引重型平板自卸半挂车，在霞山区百蓬路与电动两轮轻便摩托车发生碰撞，导致轻便摩托车驾驶人潘某现场抢救无效死亡，直接经济损失约108万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）及有关法律法规规定，20__年2月28日，霞山区人民政府成立了由区应急管理局局长任组长，区纪委监委、区应急管理局、交警霞山大队、市道路运输事务中心、区总工会、区人社局等部门同志参加的“2·26”道路交通事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等方法，查明了事故发生的经过原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）肇事车辆基本情况
1、粤GM7308号重型半挂牵引车情况。
粤GM7308号重型半挂牵引车，车辆登记所有人：湛江市港恒货运服务有限公司，法定代表人：陈某；车辆注册日期：20__年4月13日，年检有效期至20__年4月30日，保险有效期至20__年4月8日止；车辆类型：重型半挂牵引车；车辆型号:解放牌CA4250P66K24T3HE4；车架号码：LFWRRXRJFE10054；发动机号：52567722；车身颜色：红色；车辆使用性质：货运；道路运输证号：粤交运管湛字号；该车准牵引总质量为38000KG，装备质量为7805KG，肇事时牵引粤G9097挂车，经公安交警综合信息平台查询，该车近三年共有过1起交通违法行为记录，已接受处理1起。
2、粤G9097挂号重型平板自卸半挂车情况
粤G9097挂号重型平板自卸半挂车，车辆登记所有人：湛江市港恒货运服务有限公司，车辆注册日期：20__年3月14日，年检有效期至20__年3月31日；车辆类型：重型平板自卸半挂车；车辆型号:同强牌LJL9350ZZXP；车架号码：LJL002;颜色：黄色；使用性质：货运；运输证号：粤交运管湛字号；该车准牵引总质量为28900KG，装备质量为6100KG，肇事时载货24900KG，没有超载行为。
粤GM7308号重型半挂牵引车交通事故强制责任险及商业险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，其中商业险第三者责任险赔偿限额为100万。
3、湛江X8115临号牌的电动车情况
湛江X8115临号牌的电动车，颜色：蓝色，车辆品牌：雅迪牌，电动车编码：L5XDE1Z73L6042198，车辆所有人：陈某，男，汉族，该车没有保险。经广东中鼎司法鉴定中心鉴定，该电动车符合机动车定义，属于电动两轮轻便摩托车。
（二）相关当事人的基本情况
1、刘某，男，47岁， 粤GM7308号重型半挂牵引车的驾驶员，初次领驾驶证日期是1994年10月30日，有效期为：长期，准驾车类型：A2，有效期至20__年1月22日，符合驾驶重型半挂牵引车的条件。经湛江市公安局交通警察支队霞山大队现场对刘某进行呼气检验，乙醇成份含量为0mg/100ml；经交警霞山大队对刘某尿液进行检验，无毒驾行为；经公安交警综合信息平台查询，刘某近三年有1起交通违法行为记录，未处理1起。
2、潘某，男，46岁，是湛江X8115临号电动自行车的驾驶人，在事故中死亡。经湛江市公安局交通警察支队霞山大队委托广东中鼎司法鉴定中心对潘某的血液进行检验，乙醇成份含量小于5mg/100ml。
（三）肇事车辆检验检测情况
经湛江市公安局交通警察支队霞山大队委托广东中鼎司法鉴定中心对粤GM7308号重型半挂牵引车及湛江X8115临号牌的电动车进行检测，检测结果为粤GM7308号重型半挂牵引车制动系、转向系均合格，湛江X8115临号牌的电动车制动系合格，转向系不具备检验条件。
（四）湛江市港恒货运服务有限公司及法定代表人基本情况
1、湛江市港恒货运服务有限公司基本情况
湛江市港恒货运服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资）；注册资本：200万元；成立日期：20__年1月8日；地址：湛江市霞山区民享西三路33号5楼；营业期限：长期；经营范围包括：普通货运，货物专用运输（集装箱）、货运代理。公司目前持有的道路运输经营许可证证号：粤交运管许可湛字，有效期至20__年12月31日。该公司共有营运货辆45辆（其中33辆为挂车），公司共有管理人员3名，陈某任专职安全员，司机10名，涉事司机刘某是该公司员工。
2、法定代表人基本情况
陈某，男，33岁，于20__年2月起任该湛江市港恒货运服务有限公司法定代表人、总经理。
（五）事故人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人现场死亡及车辆损坏，事故造成经济损失约108万元（其中车辆损失为3000元，事故死亡赔偿损失约为107.7万元）。
（六）事故道路和交通环境情况
1、天气情况。事发时间20__年2月26日17时15分，为晴天，视线良好，能见度良好。
2、道路情况。现场位于霞山区百蓬路17号路段，道路呈东西走向，水泥路面，双向二车道，道路两侧设有非机动车道，机动车道与非机动车道由绿化带分隔，路面干燥完好，视线良好。
3、肇事车辆停放位置。粤GM7308号重型半挂牵引车（粤G9097挂号重型平板自卸半挂车）霞山区百蓬路17号门口道路上，车头往北方向，车尾往南方向，右前轮到路边边沿线的距离为8.6米，右前轮到基准点的距离为12.15米；湛江X8115临号牌的电动车右侧倒地，车头往北方向，车尾往南方向，被压在粤GM7308号重型半挂牵引车底下，前轮到路边边沿线的距离为8.9米，后轮到路边边沿线的距离为7.1米，后轮到基准线的距离为10.79米。
4、车辆痕迹。粤GM7308号重型半挂牵引车右前角往后入0cm至800cm、离地高30cm至110cm有刮痕；湛江X8115临号牌的电动车被碰撞及碾压变形。
二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况
（一）事故发生经过的情况
20__年02月26日，刘某驾驶粤GM7308号重型半挂牵引车牵引粤G9097挂号重型平板自卸半挂车在湛江市霞山区百蓬路由东往西方向行驶，17时15分许途经百蓬路17号路段右转弯驶入百蓬路17号门口，后再右转弯时，与同向右转弯驶入百蓬路17号由潘某驾驶的湛江X8115临号牌电动车发生碰撞，随后粤GM7308号重型半挂牵引车的右前轮碾压湛江X8115临号牌电动车及潘某身体，造成潘某在事故现场死亡，车辆损坏的道路交通事故。
（二）事故应急救援情况
1、接处警情况。20__年2月26日17时25分，交警霞山大队值班民警接到湛江市公安局110指挥中心转来警情称：在湛江市霞山区百蓬村村口发生一起大货车与电动车相撞的事故，有人受伤，已告知120。值班民警接到警情信息后立即带领2名辅警出警处置。
2、应急救援情况。交警霞山大队交管中队值班民警及辅警到达事故现场后，医护人员已到达现场并开展对受伤人员进行现场抢救，经医护人员现场确认，受伤人员已死亡。鉴于案情严重，民警立即向大队领导汇报事故现场情况，交警霞山大队副大队长带领交管中队及勤务一中队警力赶到事故现场，指导事故应急处置、事故现场勘查及疏导交通等工作，防止发生二次衍生事故。经过努力，于18时40分，事故现场处置完毕，道路交通恢复正常，粤GM7308号重型半挂牵引车驾驶员刘某被带到交警霞山大队交管中队接受调查。
3、应急处置评估意见。经评估，此次事故应急响应迅速，现场处置得当，在现场处置过程中未发生衍生事故，无群众闹事，事故应急处置较好。经查实，现场勘查人员从到达事故发生现场至事故现场清理完毕期间，没有缺岗、离岗、脱岗。
（三）事故善后处理情况
目前，死者尸体还没有处理，交警霞山大队于20__年4月2日作出事故责任认定，刘某承担事故主要责任，潘某承担事故次要责任。刘某对交警霞山大队作出的事故责任认定不服，于20__年4月6日向交警支队提出复核，交警支队于20__年5月7日作出复核意见，维持交警霞山大队作出的事故责任认定：刘某承担事故主要责任，潘某承担事故次要责任。目前，双方就事故损害赔偿问题正在协商处理中。
三、事故原因和性质
事故调查组在公安交警部门依法对该起事故责任认定的基础上，经过事故现场勘查及调查取证，对造成这起事故的原因分析和性质认定如下：
（一）事故原因
1、事故直接原因
刘某驾驶车辆掉头驶出路面时不注意观察路面车辆动态，不注意安全行驶，不避让车辆①，其过错行为是造成道路交通事故的主要原因；潘某驾驶车辆右转弯时不注意安全行驶②，其过错行为是造成道路交通事故的次要原因。
①《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款：“驾驶车辆驶入、驶出道路或者借道通行时，应当让在道路内正常行驶的车辆或者行人优先通行。”
②《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”
2、事故间接原因
湛江市港恒货运服务有限公司安全管理不到位，对驾驶员的安全教育不到位，下属经营性道路运输车辆共45辆（其中重型半挂牵引车12辆，挂车33辆），经公安交通管理综合应用平台查询，湛江市港恒货运服务有限公司近三年道路交通违法行为共112起，其中交通违法行为超过10次的车辆有3辆（车牌号分别为粤G43255、粤G55749、粤GN5619），达到6.7%。湛江市港恒货运服务有限公司安全生产教育培训、安全隐患排查治理制度落实不到位，员工防范意识薄弱，没有掌握本岗位的安全操作技能①，公司没有建立安全风险分级管控制度②，公司安全管理制度不完善、员工安全防范意识薄弱，是导致事故发生的间接原因。
①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。”
②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”
（二）事故性质
经事故调查组认定，湛江市霞山区百蓬路17号路段“2·26”道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
事故调查组认为，湛江市霞山区百蓬路17号路段“2·26”道路交通事故，造成1人死亡。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理程序规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省道路交通安全条例》等有关规定，对该起事故的有关责任人提出以下处理的建议：
（一）刘某驾驶车辆掉头驶出路面时不注意观察路面车辆动态，不注意安全行驶，不礼让车辆，其过错行为是造成道路交通事故的主要原因，在事故中负主要责任，建议由交警霞山大队对其交通违法行为依法处理。
（二）潘某驾驶车辆右转弯时不注意安全行驶，其过错行为是造成道路交通事故的次要原因，在事故中负次要等责任，但其已在事故中死亡，其交通违法行为免予处罚。
（三）湛江市港恒货运服务有限公司安全管理不到位，安全生产责任制、安全隐患排查治理制度落实不到位，公司管理制度不完善，对员工的安全教育不到位，建议由霞山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对湛江市港恒货运服务有限公司给予行政处罚，建议湛江市交通运输局加强对该公司的监督管理。
（四）陈某，女，任湛江市港恒货运服务有限公司专职安全员，在公司日常管理中，存在安全管理不到位问题，建议湛江市港恒货运服务有限公司按照公司管理规定对其进行内部处理。
五、事故防范和整改措施建议
为了有效地防范和遏制重特大道路交通事故，深刻吸取事故教训，现针对此事故暴露出的突出问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）督促企业落实安全生产主体责任。湛江市交通运输局和交警霞山大队要坚持问题导向，督促企业落实安全生产主体责任，加强营运车辆驾驶人的管理，强化安全生产教育和培训，强化针对营运车辆及驾驶人安全监管工作的合力；湛江市港恒货运服务有限公司要针对公司日常管理存在的问题加强管理，完善相关管理制度及台账，切实落实企业主体责任。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔20__〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔20__〕6号）的规定，由湛江市交通运输局对湛江市港恒货运服务有限公司进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。
（二）强化道路安全隐患排查治理。城综局和交警霞山大队部门要针对百蓬路口的交通隐患进行认真调研，提出切实有效、可操作性强的改造方案对路口进行治理，并重新施划标志标线，在百蓬路增设警示标志牌，提醒大货车、大客车右转弯注意盲区和避让以及禁止电动车、摩托车、自行车进入机动车道等措施规范行车秩序，全力将百蓬路的道路交通安全隐患切底治理，减少道路交通事故的发生。
（三）加大路面管控力度。交警霞山大队要结合日常工作加大路面管控力度，保持严管、严查、严处的高压态势，强化秩序管理，对电动自行车不按车道行驶、逆行、不戴头盔等违法行为严肃处理，确保车辆行驶安全；对大货车超载、超速及不按规定让行的交通违法行为加大查处力度，切实维护良好的道路交通环境，有效地防范道路交通死亡事故发生。
（四）加强道路交通安全宣传教育。交警霞山大队牵头相关单位（部门）针对辖区交通安全宣传存在的短板，抢占交通安全宣传阵地，采用网站、电视、广播、报纸、公众号及双微平台等多种渠道和形式，广泛深入开展道路交通安全宣传活动，做到交通安全家喻户晓、人人皆知，入心入脑。同时对大货车右转弯出现视觉盲区情况要进货运企业加大宣传力度并在日常执勤执法过程中加强提醒，全力提高市民的交通安全意识，营造道路交通安全的良好氛围。
（五）常态化开展系统防范化解道路交通安全风险工作。各街道、各部门要加强道路交通风险防控，紧盯农村薄弱区域，强力推进“平安村口”建设，发挥农村“两站两员”应有作用，定期开展交通秩序联合整治，加强路面执法检查，严查“三超一疲劳”、货车非法改装、“百吨王”、不按路线行驶等违法行为，坚决防范遏制道路交通安全事故的发生。
事故调查报告 篇13
20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及相关概况
(一)事故发生单位概况
深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:J,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。
(二)事故相关单位概况
深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。
(三)事故相关概况
1. 20xx年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。
2.涉事设备概况:涉事设备为MQ型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
20xx年8月21日8时许,龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂(死者)、陈军(涉事门座式起重机司机)来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷(每卷约22吨重)吊装作业,他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机,韦海勇负责信号指挥,林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩(将起重机吊钩勾进钢卷内)。8时40分许,船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后,韦海勇向陈军打手势示意可以起吊,陈军将钢卷(以下简称涉事钢卷)吊起约10-20公分后,因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷发生转动,转动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤。
经查:
1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。
3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。
4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。
5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号Q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。
6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证Q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(GB 6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。
7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。
8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(二)事故救援情况
事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。
(二)事故造成直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失人民币117万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。
2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。
3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。
(二)间接原因
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。
2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。
3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人
1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。
6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
六、防范和整改措施
(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:
1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。
2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。
(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。
2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。
事故调查报告 篇14
人才是企业发展必不可少的条件；人才是企业发展的源泉；人才是企业发展的动力.发展人才才是硬道理。可是，每当年底也成了企业最“动荡”的时期，因为年底是人才流失的高峰期。或是个人原因或是企业问题，企业面临着大大小小的人事变动。上至管理层，下至普通员工。也许对于普通员工你不以为然，但是一个普通员工足以影响到企业的生产力。所以人才流失绝对不是一个轻松的问题，试让我们去分析一下人才流失的缘由。
一、人才流失对企业的影响
人才流失不仅会增加企业的经营成本，造成企业资产的流失，而且还会给留下来的员工造成心理上的消极影响。特别是掌握核心技术或商业机密的知识型员工的离职可能导致企业赖以生存的核心技术或商业机密的泄露。而掌握核心技术的员工离职，企业可能无法立刻找到可替代的人选，可能导致企业关键岗位的空缺，这势必影响企业的整体运作，甚至可能对科技企业形成严重的损害。员工非正常离职的成本到底有多大？美国《财富》杂志曾研究发现：一个员工离职以后，从找新人到顺利上手，光是替换成本就高达离职员工薪水的1.5倍，如果离开的是管理人员则代价更高。员工欲离职前一段时期士气低落绩效不佳花费成本，招募新人需要成本，训练上手需要成本，万一员工带走技术与客户，投奔到竞争对手那里则是更大的成本损失。
企业发生人才流失现象，不管人才是因为什么样的原因离开企业，在人们不清楚原因的情况下，将会造成多种猜忌和传言，这些都将对企业精心塑造的形象带来损失。特别是企业优秀人才的流失，经常会在其他员工中引起强烈的心理冲击，这会导致员工对领导管理能力的怀疑，导致内部人心涣散，从而削弱和影响企业的凝聚力和人员的士气，严重的甚至会引起“多米诺骨牌效应”。
二、企业人才流失的原因解析
流出的人才一般不外乎三种出路:一是去待遇更好或者允诺升职的企业，二是暂时性的下岗,寻找新的工作机会或者改行，三是个人创业。我国企业的优秀人才选择离开,一般可能有以下几种原因:
1.对自己的薪资待遇和福利保障不满意
在一切以商品交换方式作为基本交易准则的社会里，薪酬始终是一个极为重要的影响因素。因为员工的薪酬决定了他的经济与社会地位，关系到他的生活质量与活动空间，关系到他的一切一切。因此，员工的薪资问题始终是一个员工极为看重的问题。薪资与福利方面的主要问题有：薪资水平与外部同行业、专业相比较，不具有竞争力，从而导致企业在薪资方面的吸引力降低。待遇的内部公平性存在问题，付出与得到不相平衡。员工期望的基本的薪资待遇以外的更多方面的生活保障没有得到落实。
2.对所承担的工作缺乏兴趣
没有人喜欢平庸，尤其对于那些年纪轻、干劲足的员工来说，富有挑战性的工作和成功的满足感，比实际拿多少薪水更重要。一个员工努力工作，希望得到晋升，或者希望能做更有乐趣和挑战性的工作却没有机会。员工为了实现自己的目标，自然会选择离开。
3.对企业的管理方式不满
员工对上司的满意程度与员工流动存在着很强的相关度。当员工对其上司不满时，其流动倾向就会增加。具体表现比如：管理者能力不足或品德欠佳，就会难以令员工信服，则员工大多不愿久留。如果管理者不讲究工作方法，对于工作绩效不佳的员工不加以指导，却只在其犯错误的时候加以指责或者批评，批评员工不是就事论事，而涉及到员工的性格及其他问题，就会引起员工的反感情绪，当压力过大，将工作当作一种负担时，则会考虑离开企业。
4.对企业的目标缺乏认同
企业留不住人有很多方面的原因，但根本的原因就是员工对企业的认同问题。认同问题实际上存在一个程度问题。简单讲就是认同的程度高低问题。至于具体的认同内容和方面则包括了关乎员工切身利益的诸多方面，比如对待遇的认同、发展空间的认同、人际关系的认同、企业前途的认同、内部文化的认同等等。员工对企业的认同度低是诱发流失的最根本原因。
5.缺乏优秀的企业文化
很多人是感觉到自己难以融入这个企业而选择离开，主要是因为企业的文化不统一，整个企业没有一个统一的良好风气。沟通与协调也存在很多的问题，工作交流少，相互合作少，一些有助于工作的信息未能很好地共享，从而使员工感觉自己好象很孤立，好象和这个企业没有什么关系一样。
6.对个人职业生涯的考虑
当员工在企业中感到自己有合适的工作，最能发挥自己的作用的时候，往往是工作最稳定，最有效率的时候。但随着企业的发展，个人贡献率的提高，员工对企业会有新的需求，如对薪酬的需求、职务和职位的.需求、技术技能提升的需求、荣誉的需求等，如果企业对员工的合理需求不闻不问，员工的需求得不到满足，往往会人心思走。年轻的高知识人群，以及有较高技能的人员则是企业或行业人才流动的主体人群。
7、其他方面的因素
员工的流动与其自身所追求的生活方式有关。有些人喜欢较为稳定的生活方式，有些人不喜欢单调而稳定的生活方式，喜欢多变，此外，对生活方式的偏好很可能造成员工对他所在的城市或社区不满，从而选择流动。另外员工流动还可能是因为家庭因素，例如，由于照顾父母的生活、子女的学习或配偶的工作而造成的流动等等。
三、企业留住人才的措施及策略
现代企业的竞争，核心是人才的竞争。企业要发展，关键靠人才。企业要留住人才，必须在用人机制、体制上作较大的调整。要针对人才流失的原因，制定相应措施，不仅要治标，更要治本。我觉得应从以下几方面来着手完善用人机制。
1、企业要提供公平合理的、有市场竞争力的薪酬福利，建立有效的激励机制。
第一，要让企业内员工与同行业员工相比，其所获薪酬是公平合理的。
第二，要让员工与公司内其他员工以及员工自己所做的贡献相比，其所获薪酬是公平合理的。对于薪酬的发放，核心层次员工可实行年薪制，由公司经理与其进行面谈商定。对贡献特别大或对公司前途有重要作用的，公司还可以另外发放年终奖金，或给予其他物质及精神上的激励。骨干层次员工，按业绩挂钩方式或职位层级支付薪酬，使薪酬制度化、透明化。对比较特殊的，可以在终了进行半透明的激励（必要的可参照对待核心层次员工的措施）。对一般员工，则采用完全公开、透明的制度化、市场化的方式，按市场价格和方式核算、支付薪酬，形成内部竞争。
2、合理地使用人才是留住人才的最好方法。在人才的使用中要时刻注重对人才群体或个体进行心理分析，给员工以公平的晋升和发展机会。许多员工对薪资和待遇很满意，但却因为看不到未来可能出现的发展机会，尤其这种消极的预期是因为组织不公平的晋升制度和结果所导致的，因而会选择离开企业。在掌握员工心态的基础上应用适当的方法进行调节作用，做到留人先留心；同时要将企业的发展、岗位的需求与企业人才群体和个体的素质、技能相结合，知企识人、知人善任；在应用中还要注重绩效考评对员工的激励、促进作用，良好的激励手段也能刺激人才在企业与岗位上实现个人价值，从而起到一种留人的作用。
3、要为员工的生产、生活、学习创造良好的环境。安全、清洁、舒适的环境能使员工在工作中产生愉悦、舒适的感觉，保持良好的心情，全身心地投入到工作中去，从而提高工作效率。环境不仅是指自然环境，同时也是指人文环境。好的人文环境会让员工有一种家的感觉，因此公司要注重人文环境的营造。要制定统一的团队合作行为守则，使员工与员工之间有一种协作、沟通的精神；同时要制定优秀团队的标准，并作为业绩考核指标之一，定期考核。还要关心员工的生活，切实解决他们在生活中遇到的困难，解除他们工作的后顾之忧。
4、当员工为企业贡献青春、贡献聪明才智的时候，企业也应为员工发展作积极的谋划。首先可以根据员工的业绩、技能、职业道德水平等综合因素，选择不同的工作岗位或本岗位不同的工作任务给予工作轮换，员工轮岗时要吸收新岗位的知识，不断提高技能水平。其次，在提拔任用时，要控制提升速度，要留有适当的发展空间。提拔太慢，影响员工积极性；提拔太快，没有发展空间，使员工产生发展到顶，另谋发展的想法。
第三，对各部门不同员工，制定不同的发展策略。即使同一个员工，对其不同的发展时期也要有不同的发展策略。要因人而异，不能千篇一律。最后，在进行培训和提拔时，可以优先考虑内部员工。这样既能稳定员工队伍，又能减少人力资源成本，同时又能激励本人和周围员工。
四、结束语
“企业不怕人走，也不怕有能力的人走，怕的是出现人才断层，怕的是没有一个适合人才成长与发展的土壤。”员工的离职与跳槽虽然看上去是个人行为，实际上更多时候却是企业问题行为的折射。如同环境的恶化会造成水土流失一样，企业人才环境的恶化就会造成人才的流失。人才流失最终都会归结为一个关键问题，即雇用和保留你最宝贵的人才，同人才流失和更换相比，哪一种成本更高的问题。实践表明，世界上越来越多的企业已经认识到宝贵人才的流失和更换的成本远比保留这些人才所花费的成本更高。因此，择好人、用好人，留住人永远是企业的生存与发展之本和不二法门。
事故调查报告 篇15
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509x104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：CM-20xx0x9
生产用料单号：MM-20xx12x54
产品名称： 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20xx年12月31日
入库日期：20xx年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）
2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.
事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”
事故调查报告 篇16
20__年05月26日05时21分许，在杭瑞高速K2487+250M处（大理州祥云县境内）发生一起3人死亡、3人受伤，6辆车不同程度损坏的较大道路交通事故。
事故发生后，州、县两级党委政府高度重视，及时派出领导带领相关部门赶赴现场开展事故救援处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），州人民政府依法成立了“526”较大道路交通事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故经过
20__年5月25日23时26分，刘某驾驶云F72730(云F8316挂)号车从玉溪市新平县驶往大理，5月26日05时21分许，当该车辆行驶至杭瑞高速路K2487+250M处（大理州祥云县境内），遇前方发生交通事故，导致交通中断，车辆停车排队等候放行，刘某发现后采取制动并向左打方向避让。在避让过程中，所驾车车头左侧与道路中央钢质防护栏相撞，导致所驾车车身向右前横滑，车身右侧与前方停放在行车道内由黄某驾驶的云A8DS86号车和停放在超车道内由矣某驾驶的云AZ0U65号车碰撞，云A8DS86号车被撞后向前移动又与停在前方行车道内姚某驾驶的云AT52Q5号车碰撞，云AT52Q5号车被撞后向前移动再与停于前方行车道内张某驾驶的云L89149（鲁HS721挂）号车碰撞，云AZ0U65号车被撞后向前移动又与停于前方超车道内的尹某驾驶的鲁Q653JE（鲁Q78Z0挂）号车碰撞。造成黄某（云A8DS86号车驾驶人）、矣某（云AZ0U65号车驾驶人）和胡某（云AZ0U65号车乘车人）等3人当场死亡，黄某（云A8DS86号车乘车人）、姚某（云AT52Q5号车驾驶人）和李某（云AT52Q5号车乘车人）等3人受伤，6车受损的较大道路交通事故。
（二）接处警及应急救援情况
20__年05月26日05时20分许，楚大高速路交警大队三中队接110第一次指令：在楚大高速下行线K86路段（杭瑞高速路昆明往大理方向K2486路段），一辆小货车单方肇事，其他车辆又撞到了小货车上，2人受伤，需施救，请出警处理。接警后，三中队值班民警立即赶赴现场。在出警过程中，05时25分接110第二次指令在楚大高速路下行线K85（杭瑞高速路昆明往大理方向K2485路段），一辆大车与一辆小车追尾，2人被困，需施救，请出警处理；05时39分，接110第三次指令在楚大高速路下行线K85（杭瑞高速路昆明往大理方向K2485路段），一辆货车单方肇事，无人员受伤，需施救，请出警处理；值班民警于05时31分到达现场后，立即对现场进行安全防护，经初步勘查后，向大队领导报告现场情况，并通知120急救中心和消防施救。大队领导接报后，立即向州公安局交警支队领导报告，同时组织警力赶赴现场开展处置工作。05时53分救护车到达现场对现场受伤人员进行救治，经医生确认，黄某、矣某、胡某三人已死亡，被送往祥云县殡仪馆。06时03分消防施救人员到达现场，对云A8DS86轻型货车被困人员黄某进行施救，06时31分被困人员黄某被救出送往祥云县人民医院救治；受轻微伤的姚某、李某先后送祥云县医院治疗。
接报后，州政府办、祥云县人民政府、州公安局交警支队、州应急局、州交通运输局等部门领导先后到达现场指导处置工作。14时05分，现场处置完毕，道路恢复通行。
二、与道路交通事故相关的人员、车辆、道路、企业及相关部门情况
（一）肇事驾驶人情况
刘某，系云F72730(云F8316挂)重型半挂牵引车（重型栏板半挂车）驾驶人，男，52岁，住址：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县石庙子镇石佛村。持“A2”类机动车驾驶证，驾驶证状态：正常，驾驶证有效期限：20__年6月24日至20__年6月24日。道路运输从业资格证有效期限：20__年3月14日至20__年4月26日。经检验，刘某的血液中未检出乙醇成分。
（二）肇事车辆云F72730(云F8316挂)情况
肇事车辆云F72730(云F8316挂)为重型半挂牵引车（重型栏板半挂车），牵引车登记所有人玉溪宏兴物流有限责任公司，初次登记日期20__年10月23日，检验有效期至20__年10月31日，登记住址：云南省玉溪市红塔区春和街道财贸学院对面，车辆状态正常。交强险投保于中国大地财产保险有限公司，保险单号：PDFA20。保险有效期至20__年10月12日24时止。商业险投保于中国大地财产保险有限公司，保险单号：PDEJ20。保险有效期至20__年10月12日24时止。挂车登记所有人玉溪宏兴物流有限责任公司，初次登记日期20__年10月23日，检验有效期至20__年10月31日，登记住址：云南省玉溪市红塔区春和街道财贸学院对面 ，车辆状态正常，登记使用性质：货运。挂车商业险投保于中国大地财产保险有限公司，保险单号：PDEJ20。保险有效期至20__年10月12日24时止。该车驾驶室核定载人数2人，事故发生时实载2人，核定载质量34000千克，事故发生时实载31015千克。经检验，该牵引车第一轴前轮制动分泵气管被异物堵塞，前轮不能产生制动效能，制动系不合格。
（三）事故路段道路环境及天气情况
事故现场道路为双向四车道杭瑞高速公路，道路平直，呈东西走向，东至昆明, 西至大理，道路由中央绿化隔离带分隔对向车流，道路两侧有波形护栏防护。事故现场位于杭瑞高速昆明往大理方向车道，道路中央绿化隔离带往北依次有宽3.75米的快速车道（超车道）、宽3.75米的慢速车道（行车道）、宽2.2米的路肩，快速车道北侧施画有宽0.20米的白色实线，该实线与中央绿化隔离带防护栏之间有宽0.50米的内侧安全路肩，快速车道与慢速车道之间由宽0.15米的白色虚线分隔，慢速车道与路肩之间由宽0.20米的白色实线分隔，路段限速：小客车120km/h、其他车100km/h。发生事故前，道路没有损坏现象；发生事故时为小雨天气，路面潮湿。
（四）企业概况及安全生产履职情况
玉溪宏兴物流有限责任公司，20__年5月22日成立，统一社会信用代码：91530402MA6NU3A8XM；20__年6月20日取得道路运输经营许可证，证号：滇交运营许可红塔字，有效期限至20__年12月24日，经营范围：道路普通货物运输。
玉溪宏兴物流有限责任公司于20__年04月07日取得道路普通货物运输安全生产标准化建设三级等级证明书，证书编号：20__-26-000114，有效日期：20__年04月07日至20__年04月06日，但仍然存在：一是安全生产管理规章制度没有针对性，未有效落实对所属道路运输车辆进行二级维护的相关规定；二是落实教育培训制度不到位，对所属从业人员采取微信等手段进行培训和安全教育，培训教育方式单一，对驾驶人刘某岗前仅采取口头培训，没有相关的纸质培训记录资料；三是对所属道路运输车辆、驾驶人动态监控管理不到位，动态监控无专职人员，没有做监控日志，夜间对驾驶人疲劳驾驶行为未进行有效提醒。
（五）相关部门履职情况
1.云南省交通投资建设集团有限公司大理管理处：负责对辖区高速公路的养护，制定了《公路养护巡查检查实施细则》，安排每天一次日间巡查和每周一次夜间巡查，事发路段内道路状况及设施完好，事发时未进行养护施工作业。
2.昆瑞路政支队大理大队：负责对辖区高速公路路产路权的巡查和保护，按照《公路路政巡查执法规范》，每天对公路进行巡查；对巡查发现的公路设施损害情况，及时通知云南省交通投资建设集团有限公司大理管理处进行修复，事发路段路面未发现破损、坑塘等情况。
3.大理州公安局交警支队楚大高速公路交警大队：负责对辖区高速公路交通秩序的维护、交通违法的查处和事故处理工作。制定了勤务运行机制，每天对辖区路面进行巡逻管控，现场查处交通违法行为。今年以来先后开展了“冬春”交通安全严打整治攻坚行动、道路交通事故预防“减量控大”集中整治春季攻势、夏季攻势等专项工作，共查处3221起各类交通违法行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接财产损失情况
（一）死者情况
1.黄某，男，21岁，住址：山东省省沂水县道托乡余粮村。系云A8DS86号轻型栏板车驾驶人，在事故中死亡。
2.矣某，男，53岁，住址：云南省昆明市晋宁县夕阳彝族乡高梁地村委会高梁地村。系云AZ0U65号轻型仓栅式货车驾驶人，在事故中死亡。
3.胡某，女，48岁，住址：湖南省双峰县印塘村，系云AZ0U65号车乘车人，在事故中死亡。
事故发生后，楚大高速路交警大队立即通知刘某所驾驶云F72730(云F8316挂)号车承保单位中国大地财产保险股份有限公司分别向死者黄某、矣某、胡某三人家属垫付了丧葬费用，由死者家属负责安葬事宜。
（二）伤者情况
1.黄某，男，46岁，住址：云南省昆明市官渡区经开区。系云A8DS86号车乘车人，在事故中受伤，当天送至祥云县人民医院接受诊治，诊断为:骨盆骨折，颅脑损伤，全身多处软组织损伤，伤情鉴定为：轻伤一级；目前在昆明医科大学第一附属医院住院治疗。
2.姚某，男，25岁，住址：云南省大理白族自治州鹤庆县黄坪镇河西村。系云AT52Q5号轻型仓栅式货车驾驶人，在事故中轻微受伤，后送祥云县人民医院诊治后，于当天出院。
3.李某，男，23岁，住址：云南省大理白族自治州鹤庆县黄坪镇姜营村，系云AT52Q5号车乘客，在事故中轻微受伤，后送祥云县人民医院诊治后，于当天出院。
（三）车辆直接损失
事故造成云F72730(云F8316挂)号车、云A8DS86号车、云AZ0U65号车、云AT52Q5号车、云L89149（鲁HS721挂）号车、鲁Q653JE（鲁Q78Z0挂）6辆车不同程度损坏，直接车辆损失约15万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
驾驶人刘某连续驾驶机动车超过4小时未停车休息、驾驶机动车过程中分心驾驶（驾车过程中调节车内空调、注意力不集中）有妨碍安全驾驶及驾驶制动系不合格的机动车
的行为，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条 “驾驶机动车不得有下列行为：第七项“连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或停车休息时间少于20分钟”及第三项“拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为”、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，……；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”是造成事故的根本原因，负事故全部责任。
（二）间接原因
玉溪宏兴物流有限责任公司对驾驶人动态监控不到位，动态监控无专职人员，没有做监控日志，白天由安全员兼职动态监控系统监控员，下午6点下班至次日早上9点，由公司经理张某负责动态监控系统监控。事发当晚由该公司经理张某监控到凌晨0点左右，其余时间处于无人监控状态，驾驶人疲劳驾驶行为未得到有效提醒；该公司车辆云F72730(云F8316挂)号车于20__年10月23日通过了道路运输车辆综合性能检验（根据玉溪明恒机动车安全检验有限公司出据的云南省道路运输车辆综合性能，＜技术等级评定＞检验报告单＜报告编号：530-01＞显示：检验结果为合格），该车辆至事故发生时未进行二级维护。事故发生后，公安机关委托第三方鉴定机构对车辆进行技术鉴定，鉴定结论为该牵引车第一轴前轮制动分泵气管被异物堵塞，前轮不能产生制动效能，制动系不合格。
（三）事故性质
经现场勘查，对痕迹物证进行检验鉴定、技术分析、调查取证及对事故原因进行分析，认定杭瑞高速“5·26”事故是一起较大道路交通运输安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1.刘某玉溪宏兴物流有限责任公司驾驶人，涉嫌刑事犯罪，现已移送司法机关依法追究其刑事责任，并由公安交通管理部门吊销其机动车驾驶证。
2.张某玉溪宏兴物流有限责任公司经理（法定代表人），公司负责人，未有效履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十条，建议将其违法线索移交公安机关。
3.徐某玉溪宏兴物流有限责任公司副经理，负责公司车辆管理和物流业务，因对公司车辆维修保养管理不到位，依据《安全生产法》第九十三条，建议将其违法线索移交公安机关。
4.玉溪宏兴物流有限责任公司，未按要求对车辆进行二级维护和落实动态监控主体责任不到位，对从业人员教育培训不到位，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由大理州应急管理局对其进行50万元的罚款。
5.驾驶人黄某、矣某、姚某、张某、尹某与该事故发生无有关的违法行为及过错,不负事故责任；乘车人胡某、黄某、李某与该事故发生无有关的违法行为及过错，不负事故责任。
6.驾驶人黄某、矣某、姚某等三人驾驶车辆超载违法行为由大理州公安交警部门依法进行另案处理。
7. 驾驶人张某驾驶逾期未检验的机动车的违法行为，由大理州公安交警部门依法进行另案处理。
8.建议由大理州人民政府函告玉溪市人民政府对相关部门履职情况进行调查，并将调查情况反馈大理州人民政府。
六、整改措施建议
（一）进一步推动道路货运企业全面落实安全生产主体责任。要进一步督促道路货运企业建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严栺执行安全生产制度、规范和技术标准，积极推动道路货运企业落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制。道路货运企业要加强对所属车辆和驾驶人的日常安全监管，加强对货运车辆安全技术状况的保养维护，积极建立防止货运驾驶人超速、超载、疲劳驾驶的制度，通过各种内部激励措施督促驾驶人安全、文明行车。
（二）进一步完善重点营运车辆动态监控工作。要进一步加大日常监督检查力度，大力推动道路运输企业不断完善重点营运车辆动态监控工作，专职监控员要经培训和考试合格，方可上岗。交通运输部门要将企业动态监控工作开展情况纳入企业质量信誉考核和安全评估的内容，作为道路运输企业线路招标和新增运力等业务管理的重要依据。公安交管部门要充分利用动态监控系统共享信息，对于满足非现场处罚标准要求的超速、疲劳驾驶等动态监控报警信息，要切实加大执法处罚力度。
（三）进一步加大道路交通路面执法管控力度。要继续强化路面交通秩序管控，不断建立完善科学的勤务制度，加强重点时段、重点路段的巡逻力度，提高高速公路管理的见警率和管事率，及时对过往高速路的车辆进行提示和检查，依法严惩一批违法违规行为，有效加大对各类危害道路交通安全行为的震慑力度。
（四）进一步强化交通安全警示教育和宣传提示。要进一步加强对驾驶人的安全警示教育力度，不断提升驾驶人的安全意识和守法意识。要根据天气预警信息，利用媒体、网络、手机短信、“双微”平台、电子显示屏等途径，通过广播、新闻、短信等形式，滚动发布交通安全预警提示信息。广泛宣传雨天行车技巧和避险自救常识，及时通过公路电子显示屏发布限速、控距提示。对辖区雨季恶劣天气高影响路段安全隐患，要通过导航语音提示社会公众行车安全事项，保障群众出行安全。
（五）进一步深化道路交通安全隐患排查治理。要进一步健全公路建设运营全过程的安全评价和风险评估制度，定期组织开展道路安全综合分析，系统全面地梳理道路存在的安全风险点及其危害程度，有针对性的制定隐患整治措施，切实提高公路安全隐患排查治理工作的.科学性和前瞻性。高速公路管养部门要在事故多发路段、长下坡路段等易导致二次事故发生的路段，科学合理设置安全设施，加强警示和提示，有效预防和减少道路交通事故的发生。
（六）进一步提升应急处置水平。高速公路各有关单位要进一步建立健全联勤联动机制，定期召开联席会议，通报交通安全形势，交流事故防范经验，明确应对措施，定期开展应急救援演练，深化部门协作，不断提高快速处置水平。