《有关学生安全协议书锦集【28篇】》

有关学生安全协议书锦集（通用28篇）

有关学生安全协议书锦集 篇1

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，确保学生的健康成长，为同学们创一个更加优美、舒适的生活环境，根据教育部颁发的'《学生伤害事故处理办法》有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况和《甘泉中学宿舍管理制度》，与该住宿生和其家长签订本安全责任书。

家长（或监护人）应尽的责任。

l、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守学校的各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女放学放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校因事因病不能按时返校的，家长必须提前向班主任和住宿生管理老师打电话请假，返校后及时销假。

4、子女在校期间生病时要和住宿管理老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

5、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。

6、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。

7、告诫予女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。

二、住宿生的责任。

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。

2、遵守住宿生的各种制度要求。自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，聚众闹事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追打闹、大声喧哗。按住宿管理老师要求去做，确保在校期间的人身安全。

3、严禁在楼内攀爬楼梯、门窗等，若因此出现的意外，后果自负。

4、按时离校和返校，并遵守交通法规。

5、保护宿舍楼内一切设施，严防搬弄各种开关。不得动用电源插座及电器设备，严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍·

7、住宿生在校期问一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人及家长承担。

8.对违纪的住宿生，住宿处将对其严厉处罚。屡教不改者，勒令退学。对严重违纪的住宿学生，学校将移交公安机关，追查相关责任人的法律责任。该家长和学生愿意入住并同意特此协议!

班 级学生签字家长签字 家庭地址 联系电话

甘泉中学

二〇一四年八月二十八日

有关学生安全协议书锦集 篇2

甲方：x学校

乙方：家长

乙方教育对象来我校就读，接受我校教育管理，为了双方共同利益，确保教育对象身心健康发展，创造平安校园，甲乙方达成以下协议：

第一条甲方的义务及权利

1.按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的教育环境。

2.加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

3.为走读生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁走读生私自离开学校。

第二条乙方的义务及权利

1、家长督促孩子按时到校，并要求家长接送学生，确保孩子来校途中的安全。

2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情况，需与学校主管部门取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

3、乙方学生如果犯有以下错误之一者，学校将其劝退，不退学费，并不得找任何借口纠缠学校：

经常迟到、旷课、早退达20次，严重不服从学校管理的；

上学途中，经常逛网吧、游戏厅，在外抽烟喝酒达3次；

在校外，以黄冈学生的名义，违反社会治安管理条例，做有损学校声誉的；

转让走读生出门证的，致使他人在校外违纪违规，乙方需负全责；

与校外人员交往，私自带社会闲杂人员进校，惹是生非的；

帮校内学生带烟酒等违禁物品，一经查实的。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

甲方签章：

乙方家长签字：

乙方学生签字：

20xx年x月x日

有关学生安全协议书锦集 篇3

为了使您的孩子在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：

1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。

2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。

3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。

4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。

5、学生在校期间如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。(这个地方不好，大家想一下怎么改下，尽量不要往自己身上揽责任)

如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。此协议书自正式开课起生效，有效期至停课。

学校负责人签字：

学生监护人签字：

有关学生安全协议书锦集 篇4

学生姓名：___

学号：___

为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，消除安全隐患，杜绝事故发生。现根据县教育局文件精神，结合我校实际，特制定本协议：

1、班主任要经常性对学生进行饮食卫生、交通、活动、用电、消防等方面安全教育，增强学生安全意识，提高自我防范能力。

2、科任老师要协助班主任抓好学生在校期间的安全教育工作。值班老师要按学校要求做好各时段学生的安全教育管理，消除安全隐患。

3、寄宿生大星期时，自行接送的家长要按学校规定时间做好孩子接送，并办好交接的相关手续，确保寄宿学生上学、回家的安全。

4、子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长要告知班主任。

5、寄宿生回家返校途中要遵守交通规则，不闯红灯，不走反道，不在马路上嬉闹，不追车不爬车，一律走人行横道线，一律靠右行走，当过三（四）岔路口时要左右看看、前后望望，在确定无车辆通过时方可前行。

6、学校负责接送的寄宿学生，家长要按学校规定时间、规定地点接、送，接送的老师要按学校要求安全地把寄宿生交给监护人或接回学校。

7、在自愿原则下家长应每年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大。学生在校期间由于自已不慎或违反学校规定所造成的一切后果由自身负责。

8、家长对子女应履行监护责任，凡是家长未尽责所造成后果，概由家长负全部责任。

此协议一式两份，班主任和学生家长各执一份，自签订之日起生效。

学生：

___年___月___日

有关学生安全协议书锦集 篇5

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1. 提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2. 宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3. 宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4. 宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5. 禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6. 严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7. 严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8. 对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9. 天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10. 未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲 方：八十中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名： 高 年级 班

签字日期： 年 月 日

有关学生安全协议书锦集 篇6

甲方：

乙方：

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

一、甲方责任

1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。

3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。

二、乙方责任

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体治疗、复查工作，避免发生意外。

4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项

1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

3、甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。 此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方：

乙方：

日期：

有关学生安全协议书锦集 篇7

甲方：（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方）

为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。

一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。

二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。

三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。

四、甲方应履行以下职责。

1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。

2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字（盖章）后生效。

六、本协议有效期：xx年9月1日——x年1月11日

甲方代表（签字）：

乙方代表（签字）：

有关学生安全协议书锦集 篇8

1、经常对学生开展安全教育，不断提高学生的安全防范意识。

2、制定和完善安全管理制度并认真落实。

3、严格管理学生，教育学生不做违法违纪的事。对周末不能回家的学生，须经班主任批准，和家长取得联系，在楼管室登记，学校派专人管理。

4、严格考勤，学生从学校逃学和无故不到校，及时向家长通报。

5、了解学生，及时发现、制止、处理学生中的不安全行为。

6、及时向学生及家长发布安全信息。

7、听从老师的教诲，服从老师的管理，努力学习安全防范知识。

8、严格遵守学校安全管理制度。

9、遵守校纪校规，不进网吧、酒吧等场所，不抽烟喝酒，不携带凶器，不在外租住房屋，不和社会闲散人员交往，不驾驶机动车辆上下学，不乘坐四轮子、兰拖、三迪等非运营车辆，不谈恋爱，不打架逃学，不擅自离校。

10、养成良好的生活习惯，按时回家，不迟到旷课，不在外过夜，不吃不洁食品饮料。

11、发现碰到不安全问题，及时向学校反映。

12、教育子女严格遵守校纪校规和学校安全管理制度。

13、严格管束子女，不溺爱，不放纵。

14、时刻洞察子女的社会交往情况，不容留子女的同学或朋友在家过夜，不得让子女在外租住房屋，进网吧、酒吧等场所。

15、学生在校外发生安全事故，自觉承担责任，不胡搅蛮缠，向学校推卸责任。

16、经常和班主任保持联系，时刻关注子女的`在校情况，发现不安全隐患，及时提醒教育子女，并向学校反映。对子女有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的情况，应如实告知学校。

17、为子女提供安全可靠的食物、饮水、物品及交通工具。

有关学生安全协议书锦集 篇9

为了确保学生的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。

1、家长作为学生的监护人，应切实做好学生的安全教育和遵纪守法教育。学校与学生只是教育管理关系，学生的监护人仍然为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不会因学生的入学而转移给学校。

2、家长承诺按时接送学生上下学，不允许学生乘坐无证黑车；学生上学、放学、离校、返校途中发生的'伤害事故，学校不承担赔偿责任；学生应严格遵守交通规则，如出现交通事故，应由肇事方负责。

3、家长承诺不让学生在无证经营和卫生环境不达标的“小饭桌”食宿，学生应按学校指定地点就餐，在校外就餐和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

4、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，严禁学生***、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。学生违反规定造成的意外事故，学校不负责任。

孩子是每一个家庭的希望，请家长一定要高度重视，确保孩子暑假教育到位，严防溺水、交通事故等发生。教育子女严格遵守法律法规，做文明守纪的学生。

本协议自签字之日起生效。

该协议书一式二份，学校存一份，学生及学生家长留一份。甲方（盖章）：学校（签字）：

乙方（学生）：学生监护人（签字）

______年______月______日

有关学生安全协议书锦集 篇10

学生家长（监护人）:

为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质，并详细向班主任、课任教师说明在校期间应对该子女注意的事项。家长瞒报病情的，学校不负责任。家长应定期打电话或来校了解学生在校身体状况，教育子女注意膳食营养。

2、学生身体有疾病，如癫痫病、心脏病、精神病等不适宜在校学习的`，家长应给予治疗或休学。由疾病导致的自身安全问题由学生本人和家长负责。

3、学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道后应当及时告知家长，并在治愈后方可上学。班主任在了解学生情况的基础上要对特殊学生特殊对待，如上操、上体育课、劳动等不适合的特异体质学生参加的应劝说该生不参加。

4、家长应按医院相关要求做好对子女的身体体质检查工作，并将体检结果及时真实告知班主任老师，避免发生意外。

5、学生因自身身体情况引起的病情发作，学校或教师在知情的情况下要尽快通知家长，非学校能力范围内，学校不负责任。但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

6、家长应提醒子女在有病时积极主动报告班主任老师，并到医院就治，不得乱服药物。隐瞒病情，甚至逃学，由此造成的后果由家长和子女承担，学校概不负责。

7、此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

班主任（签名）：

学生监护人（家长签名）：

学生（签名）：

学校（盖章）

20xx年8月27日

有关学生安全协议书锦集 篇11

甲方：___

乙方：___（学生家长）

为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：

1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。

2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的安全和法律责任。

3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。

4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。

5、本协议有效期自20______年9月1日至20______年1月30日止。

甲方代表签字：___

乙方代表签字：___

___年___月___日

有关学生安全协议书锦集 篇12

为了确保特殊儿童在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：

1、特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）；特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）；异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

5、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，突发事件，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

6、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送,以确保学生途中安全。

7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性动作等等，造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。

8、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。

学生家长签字（右大拇指纹）：

学生签字：___

班主任签字：___年___月___日

有关学生安全协议书锦集 篇13

为了确保特殊幼儿在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：

1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。

8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。

9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。

学生监护人签字（右大拇指纹）：

特殊学生签字：

班主任签字：

有关学生安全协议书锦集 篇14

学生家长（甲方）：

木鱼镇小学（乙方）：

甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：

1、甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

2、甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

3、乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。

4、若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。

此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。

木鱼小学（乙方）：

学生家长（甲方）：

年月日

有关学生安全协议书锦集 篇15

为了使您的孩子_________ 在学校健康快乐的学习,学校坚持安全第一，预防为主的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为此，学校与家长签订学生安全协议书，具体协议如下：

1、通校学生上学、住宿学生回校，必须有家长送到学校，把学生交给教师;如学生没有家长护送到校，途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

2、学生在校期间,必须遵守学校安全规章制度,按教师的指导开展活动;如不听从教师的安排，造成不安全后果，责任自负。

3、学生在校期间，不允许擅自外出购买各种用品，如需要，必须由教师统一采购;如学生擅自外出，没经老师允许造成不安全因素，学校不承担责任。

4、学生在校期间，学校公共设施达到安全标准;如有学生主观故意破坏，造成不安全因素，学校不承担责任。

5、学生在校期间(24小时)，不向教师请假，擅自走出学校走失，造成不安全因素，学校不承担责任。

6、通校生放学、住宿生回家，必须有家长来接，经教师同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

7、节假日、双休日，家长要看护好学生，不让自己孩子和社会上不良青年接触，以防学坏。如有不安全因素，与学校无关。学生出现事故，如有保险，请家长及时通知学校给予办理。

8、以上协议，望学生家长认真阅读，配合学校做好学生的安全思想工作工作，确保学生的安全。

协议人：

日期：XX年XX月XX日

有关学生安全协议书锦集 篇16

甲方（学校）：

乙方（客运企业）：

为全面做好学生接送服务，保障学生接送工作安全、有序开展，经双方协商后，制定本协议。

一、协议期限

本协议从 年 月 日至 年 月 日。有效期为一学年。

二、线路、考核和经费拨付

1、接送学生线路、人数、停靠站点、车辆、驾驶员等见附表。

2、考核由教育行政部门、公安交警、交通运管、安监、学校等联合开展，每月检查一次或以上，每半年考核一次，考核结果报县政府及财政部门，财政部门根据考核结果，进行政府补助的拨付。

3、经费拨付：县财政将补助资金列入预算，直接拨付给教育局，然后由教育局拨付给学校，再由学校在规定期限内支付给客运公司。财政补助资金半年（一学期）支付一次，每次支付总额的50％。家长自负部分在学校协助下，客运公司派人到学校自行向家长收取。

三、甲方（学校）权利和义务

1、负责排摸学生上下学交通方式，统计符合接送要求学生的人数、居住及站点分布情况，配合乙方合理确定接送人数。

2、学校在放学后40分钟之内，组织学生到候车地点，乙方派人接收并负责学生乘车安全管理。超过规定时间，如有学生未到候车点的，乙方可要求甲方协助将该学生找到。

3、对乘坐接送车的学生进行经常性的安全乘车、文明乘车教育，并协同学生家长做好教育监督。定期召开专题会议，组织教师、乘车学生开展交通安全警示教育活动，通报学生乘车纪律，树立遵守交通安全、文明乘车的学生典型，做好经验介绍，确定重点监管对象，落实整改措施。

4、协助乙方做好乘车人数及线路的登记。

5、对非法车辆接送学生以及超载等违规运营行为，学校有义务及时制止学生乘坐，并向学生家长做好解释工作，在得不到有效解决的情况下要协助乙方向公安交警部门和当地政府进行书面汇报，并落实整改措施。

6、节假日或学校工作需要所引起学生接送时间变化的，须变动前一天通知乙方，以便提前安排好接送车辆。

四、乙方（客运企业）权利和义务

1、按照行业管理部门要求配备接送车和驾驶员，确保车辆技术状况良好和驾驶人资质合格。

2、严禁超载、超速，不得顺路载客，确保学生途中安全。

3、按物价部门的定价向学生收取乘车费用，不得随意加价，无论任何理由都不得拒绝接送学生；对漏乘学生乙方要负责再次接送，确保学生安全回家。

4、乙方在接送途中如遇特殊情况（如交通堵塞、车辆故障、交通事故等），造成未按时接送学生的，要及时通知所接送学生所在的学校，同时负责调配其他合格车辆来接送学生。

5、乙方在接送途中要做到“四定”，即定人、定时、定车、定线路。定人：即每辆车要有相对固定的驾驶员；定时：即在规定的时间到位接送，因故不能到位时，应当提前通知学校；定车：即接送学生的车辆必须是事先约定的相对固定的车辆，且车况良好；定线路：即接送学生必须沿规定的线路行驶，不能随意更改，避免给学生和家长造成不便。

6、公开接送车统一服务监督电话： ，接受甲方和社会各界的意见与建议，不断提高安全管理和服务水平。

五、违约责任

甲乙双方任何一方违约，均有权按照协议及考核细则要求进行相应的处罚，并要求违约方及时找出原因并解决问题，如得不到解决，将提请并会同管理部门给予协调处理。双方对本协议的未尽事宜可以提出协商，以便协议的不断完善。

六、其他

本协议由县府办牵头，公安交警大队、交通运输管理局、安监局、教育局、乡镇等部门联合监督执行。

此协议一式六份，甲乙双方各执一份，县交通局、公安交警、教育局、接送车管理公司各留档一份。

甲方：（签章）

乙方：（签章）

负责人：

负责人：

联系方式：

联系方式：

年 月 日

三门县中小学学生接送情况一览表（客运企业接送）

学校：

承运客运企业：

接送学生数：

时间（学年）：

学校校长签字：

有关学生安全协议书锦集 篇17

辅导班学生安全责任协议书

为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;

(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;

(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;

(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。

6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。

7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

9、学校严禁学生***、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。

10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方(盖章)：西拉科学校

辅导教师(签字)：

乙方(学生)：

学生监护人(签字)

20xx年9月15日

有关学生安全协议书锦集 篇18

乙方（学生监护人）：____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。

3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的'一切不良后果，学校及教师不承担责任。

5、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

6、学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。

此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

班主任（签名）：__________

学生监护人（家长签名）：__________

学校（盖章）__________

年月日

附：__________学生病情

学生监护人

联系方式：__________

有关学生安全协议书锦集 篇19

各位家长：

当您好的孩子第一天步入我校，我们就共同担负起教育您子女的重任。你的孩子能健康成长，茁壮成材，已成为我们共同的奋斗目标。校园安全是学校工作，特别是我们的寄制小学狠抓安全工作就更为突出。另外，随着社会一些不良风气对青少年的影响，加强学生的思想品德教育也成为学校工作的重点之一。作为一名家长，您不仅仅希望自己的孩子能够成材，更迫切希望自己的孩子能够成人。为了能更好地教育您的子女，使他们提高自身安全防范意识，安全、健康地成为一名品学兼优的学生，现将学校的一些制度和想法提供给家长，恳请各们家长给予配合，相互支持，共同管理。

1.家长是学生的第一监护人。学区决定各村的一至四年级全部到校住宿。如家长执意让学生跑校的住校生回家与返校途中，家长一定要亲自接送，负责路途安全，在往返途中发生的任何事故或不愉快，学校概不负责。

2.在校学生突病或有其它突发事件时，学校要及时采取措施，并通知学生家长，家长应积极配合。否则，后果自负。

3.学校严禁将不安全器械(各种刀具、斧头、铁棍等)带到校园，要求家长及时检查自己的孩子是否拥有不安全器械，及时发现及时处理，如带入学校一经查证给予劝退处分，并报当地机关给予解决。若学生具有危险行为，学校已告诫家长，家长未行使监护人职责，学生违反的，后果自负。

4.家长应教育子女在回家、返校途中不得坐农用三轮车或其它不安全车辆。不得坐超载或没有手续的客运车。徒步或骑车的必须遵守交通法则，冬季建议家长安排学生在下午2点到下午5点之间返校，以避免天黑出现安全问题。

5.家长在学生节假日开学后不能返校时，请于当晚及时通知校方。联系电话，以便查证，学生节假日不留校。望家长合理安排好孩子的生活用品。

6.家长教育子女安全使用一切电力设施，学校、宿舍、教室一切电力设施，学生只能正常使用，出现损坏或异常时，由班主任或电工处理，严禁学生自行处理，违者后果自负。

7.为了孩子的健康成长，学生患有疾病不能正常参加学校活动的，家长必须通知校方，如隐瞒不说的，出现任何事故责任自负。希望劳动生产率妥善处理好各种上，当与他人发生矛盾时，及时报告班主任或生活教师，正确合理解决矛盾，发生打架的学校将严肃处理。

8.家长应教育子女有事请假，凡私自离校的后果自负。

9.学校严禁学生染发，穿哥装异服，家长及时发现，及时纠正。望基给予孩子买衣服时，考虑是否符合小学生身份。

10.家长应教育子女，注意冬季煤气、用火、用电、饮食、衣着、生病和出行等日常应具备的安全意识。增强日常安全防范意识，不靠近危险环境，不参与危险行动。

有关学生安全协议书锦集 篇20

暑假将至，为了深入贯彻上级有关部门关于进一步加强学校安全工作的精神，确保学生暑假期间的安全，我校在教育学生提高安全意识的基础上，特与学生及家长签定暑假期间学生安全责任协议，内容如下：

1、交通安全：不让未满12周岁的未成年子女骑自行车上路，教育子女外出走路要注意遵守交通规则，不闯红灯、不抢道、不搭肩行走，过路口时要小心；不攀爬、追逐机动车辆，不在马路上追逐戏闹，时时处处注意交通安全。

2、用电和消防安全：不让子女随意触摸电器设备，爬电线杆，教育子女不***或接触易燃易爆物品。

3、人身安全：教育子女不做危险的游戏，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐嬉戏，不模仿电视节目中的危险动作。不在未告知家长的情况下私自外出并教育子女不到建筑工地、施工场地或危险楼房、地段、桥梁等处玩耍、逗留，不攀爬树木、楼房、围墙、桥栏等。外出时应向家人交待去向，如遇意外伤害、侵害应及时向公安机关报案。严禁学生私自到沟塘、河坝、水库去游泳，游泳须由家长陪同，注意雷雨天气，严防危险事故发生。

4、思想道德教育：教育子女在社会上要遵守社会公德，遵纪守法，不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博，不参与打架斗殴，不毁坏公物。不参加封建迷信活动。不去网吧、电子游戏室等不适合未成年人的公共场所，防止不良行为习惯的滋生。

5、卫生安全：加强卫生、饮食习惯教育，不让子女吃过期和霉烂变质的食品，教育子女不要随便购买不卫生的零食，严防食物中毒。督促学生要注意勤洗手，勤洗脸，勤洗澡，勤换衣，搞好个人卫生，注意室内通风换气，养成良好的卫生习惯。一旦发现学生有发热、头痛、咳嗽等症状，要及时送医院检查治疗。

6、此协议一式两份，盖章签字后一份交回学校，另一份家长自行保存。

希望您与学校共同做好学生在暑假期间的安全教育工作，保证学生能够安全愉快的度过暑假。

有关学生安全协议书锦集 篇21

为了减少在校外学生意外伤害事故的发生，增强孩子的安全防范意识和自护自救能力，做到学校、家庭安全教育双管齐下，确保您的孩子高高兴兴上学，平平安安回家，经协商双方达成如下安全教育与管理协议：

1、学校对学生的安全教育和安全管理放在重要的位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、游戏、用电、防火、防溺水及集体活动的安全教育，提高学生安全意识，增强自我保护能力，防范于未然。请假期间，不准夜不归宿、随意乱跑、去向必须告知家长或监护人。

2、发现学生人生安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合保护学生的人生安全。

3、对学生擅自离校或者请假的，学校应及时告知学生的监护人。告知后，该生因脱离监护人的保护而发生伤害的，由监护人自己负责。

4、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

5、经常对子女进行交通、参加活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。

6、本协议由学校班主任和家长签字之日起生效，时间为一学期，一学期后失效。本协议由学校存档。

尊敬的各位家长，为了保证孩子的安全，保证孩子们的健康成长，让我们家校并肩携手，齐心协力，将安全教育与管理工作做在前面，把事故消灭在萌芽之中。

监护人(签字)：

班主任 (签字)：

班级：学生姓名(签字)：

时间：

有关学生安全协议书锦集 篇22

甲方：（实习单位）____________________________

乙方：（学校）_______________________________

丙方：（学生）_______________________________

根据乙方教学需要，为提高大学生的社会实践技能与就业的推荐工作，加强学生实习期间的安全管理，经甲乙丙三方共同协商决定，确定甲方公司为乙方校外实习基地。其具体相关安全事宜由甲乙丙三方达成如下协议：

1、我项目部负责学生毕业实习期间的安全教育和管理。

2、学生进入我项目后首先要接受项目部组织的安全教育，要认真学习国家有关安全的法律法规，掌握一定的安全知识，方便自己到施工现场后运用。

3、进入施工现场必须正确佩戴好安全帽。

4、大学生出入施工现场必须由总包管理人员陪同，不得私自到施工现场乱走，否则发生任何安全事故责任自负。

5、在施工现场活动，要注意周边环境（比如临边，洞口等部位安全防护是否到位），不得到临边、洞口等易发生安全事故的地方逗留。

6、现场脚手架属临时安装满足施工要求的.架体，存在不稳定性，大学生到达施工现场作业时要注意观察周边事物，尽量不要靠近架体活动。

7、施工现场有大量的大中小型机械，学生进入现场严禁碰触任何机械，以免发生机械事故；学生禁止到塔吊大臂辐射范围以内逗留。

8、触电事故是我国每年安全事故发生率最高的一项，所以大学生到我项目实习期间严禁碰触现场任何电器设备以及电线电缆等。以免发生电击事故。

9、大学生进入施工现场严禁到基坑边坡行走、活动、逗留。

10、进入施工现场要上下左右观察周围环境是否存在不安全因素，遇到不安全情况要及时跑到安全地带，并通知我项目部人员及时处理隐患并消项。

11、施工现场的交叉作业容易造成物体打击或高空坠落等安全事故，所以大学生进入施工现场严禁到到有交叉作业的地方活动。

12、实习学生要自觉遵守国家的各项安全法律规定及我项目部实习规章制度，并服从甲方的管理和工作安排，如因学生个人不服从管理或安排造成协议不能按期执行或其他意外，甲方有权知会乙方，甲方征得已方同意后，有权辞退学生。

13、校外毕业实习安全责任的主体是学生（丙方）本人，家长必需对子女反复进行安全教育。

甲方签字：____________________乙方签字：_______________________

日期：_________________________日期：___________________________

有关学生安全协议书锦集 篇23

甲方：__中学

乙方：校车司机

乙方责任人必须履行的职责范围：

1、驾驶员必须熟悉交通法规，在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则，并运用于实际。

2、在行车过程中，必须严格遵守交通安全规则，杜绝超载，确定做到行车安全，杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好，每天行车之前要检查车辆，发现问题及时维修，绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验，使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时，要听从学校值班人员的管理，顺序停放。

6、由于乙方原因，在接送学生的过程中，造成学生伤害事故的，由乙方承担责任，甲方概不负责。

7、造成事故的，甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方：(单位章)

乙方 负责人：(签名) 具体责任人：(签名)

____年__月__日

有关学生安全协议书锦集 篇24

甲方：

乙方：

为保障乙方便捷地开展学生活动、甲方向乙方提供大学生活动中心的使用权、甲、乙双方本着平等自愿的原则、同意签署并遵守以下协议。

甲方：

1、中心工作人员必须按商议时间准时到位。

2、中心工作人员使用设备、用电时需小心谨慎、并负责妥善保管中心内部一切设备、对损坏的设备应及时登记上报。

3、中心工作人员工作态度必须热情、友善、并尽力配合使用单位保证活动顺利进行、并于活动结束监督使用单位进行相应的工作。

乙方：

1、使用单位在使用期间负责大学生活动中心的一切财产安全和防火安全、如活动结束后发现有财产损失或其他安全事故发生、皆由活动使用方承担。

2、为保证活动的安全、使用单位（部门）必须需自行与保卫处等相关部门协调大中型活动举办中涉及的安全防范事宜。参加活动的车辆按指定位置停放、不得堵塞本中心周边道路。使用单位必须按按本中心观众席位数组织安排人员、不得超员、并组织观众有序进退场。会场内需保证各消防通道的畅通、会场空气的流通。禁止在通道中摆设任何有碍通行的物品。

3、使用单位在借用大学生活动中心期间、应维持中心原有布置不被破坏、如确实需要变动相关布置需征得中心管理人员同意、并于活动结束后恢复原样。

4、使用单位在借用大学生活动中心期间、应保证中心内全区域禁烟、禁止使用明火及燃放烟花爆竹；严禁携带易燃、易爆、剧毒、放射性等一切危险物品入内；未经允许、不得私自乱接电线；除发生火灾、禁止动用消防设施；禁止使用不符合安全标准的舞台布置。

5、使用单位在使用中心设备时应小心谨慎、如有出现器材损坏、使用单位应照价赔偿或负责维修。

6、使用单位在中心举办的活动必须与《对外经济贸易大学群众性文体娱乐活动登记审批表》中的申请事项相符、不得擅自变更、否则停止使用、并予以相应处罚。

7、使用单位应严格遵守以上条款、若违反其中条款、将取消该单位当年申请使用大学生活动中心的资格。

本协议经双方认可、自签字盖章之日起正式生效。

甲方：

乙方：

有关学生安全协议书锦集 篇25

为了进一步推动我校拉丁舞事业的发展，让学生创造与同龄人相互学习的机会，搭建展示自我的平台。舞之梦艺术培训学校受十堰市文体局、舞蹈协会、丹江口市《亚洲天池》杯的邀请，参加20xx年8月22日—23日比赛。

本着学校推荐，学生家长同意，学生自愿报名的原则，为确保活动圆满顺利，特此签约以下安全协议： 甲方（学生监护人）：参赛学生姓名 乙方（舞之梦学校负责人）：

1、甲方自愿参加本活动，承诺遵守协议规定，乙方负责组织本次活动；

2、乙方原则上要求甲方由家长陪同学生比赛，负责学生的安全起居，由于特殊原因，个别家长不能陪同的，由学生家长签字，安全事故由学生家长自己承担，乙方所收的250元费用，由乙方负责安排车旅、生活费用等，活动结束，按实际开支，多退少补。

3、比赛期间，甲方不得擅自离开团队，乙方负责办理相关事宜，甲方协助乙方组织管理参加活动的学生，确保学生安全。

4、乙方不负责甲方在往返途中的人身财产安全，甲方在途中发生事故，使本人或他人等造成伤害的损失，乙方不

承担任何责任。比赛期间，个人财产安全因自身管理不善而造成的损失，甲方自行负责。

5、比赛期间，要求学生提前30分钟到达指定地点，因误时未参加活动由甲方负责。

6、本协议自签订之日起即开始生效。本协议如与法律，法规相违背，以国家法律，法规为准则。

7、本协议有效期自20xx年8月22日—23日活动结束。

甲方（学生监护人）签字： 学生签名：

有关学生安全协议书锦集 篇26

特长生在校期间外出学习专业课，目的是提高专业水平，考入更好的大学。但是，学生离校后存在各种隐患。为了学生的安全和更好地学习，经老师与家长协商达成如下协议：

1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，家长和学校共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2.在学生自愿基础上，由家长送往培训中心学习，并非学校派出。

3.在外出学习期间，其学习管理安全，由培训中心负责，与学校无关。

4.学校外出学习中需要遵守培训中心的各项规章制度。

5.在学校外出学习期间，由于各种原因发生的危险事件。或者造成的人身伤害与学校无关。

6.学生离校后应注意安全，学习结束后必须在集训截止日期的第二天立即由家长陪同返校。

7.学生在校外培训机构学习期间学好专业课的同时，应做好文化课的复习。校外培训机构名称：________________________

在外集训时间：20xx年 月 日至20xx年 月 日。

学生本人签字____________ 手机号：____________

学生家长签字____________手机号：____________

班主任签字 ____________ 手机号：____________

20xx年 月 日

有关学生安全协议书锦集 篇27

甲方：（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方）

为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。

一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。

二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。

三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。

四、甲方应履行以下职责：

1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。

2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字（盖章）后生效。

六、本协议有效期：20xx年x月x日——20xx年x月xx日

甲方代表（签字）：

乙方代表（签字）：

20xx年x月

有关学生安全协议书锦集 篇28

甲方：

乙方：

丙方：

根据乙方教学需要，为提高大学生的社会实践技能与就业的推荐工作，加强学生实习期间的安全管理，经甲乙丙三方共同协商决定，确定甲方公司为乙方校外实习实训基地。

其具体相关安全事宜由甲乙丙三方达成如下协议：

1、公司项目部负责学生毕业实习期间的安全教育和管理。

2、学生进入公司项目后首先要接受项目部组织的安全教育，要认真学习国家有关安全的法律法规，掌握一定的业务安全知识，方便自己到业务现场后运用。

3、学生出入业务技术现场必须由公司技术人员陪同，不得擅自到业务技术现场乱走，不得到易发生安全事故的地方逗留。

4。学生到项目实习期间严禁碰触现场任何电器设备、电线电缆以及有毒物体等，否则发生任何安全事故责任自负。

5。进入业务技术现场要上下左右观察周围环境是否存在不安全因素，遇到不安全情况要及时跑到安全地带，并通知项目部人员及时处理隐患。

6。学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不能做有损大学生和学校形象的事。若发生违纪等事件，将交给校方（乙方）按校纪校规和乙方规定处理。

7。学生在乙方实习期间必须严格遵守实习单位的规章制度、安全保障制度，服从实习单位的工作安排，接受实习单位的考核。

8。学生在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。

9。学生对实训过程中事情有意见，可以提出并与甲方商量，乙方协助解决，学生不得无故中途停止实训或擅自离开，否则，将由甲乙方按规定处理，实习成绩记为不及格。

10。本协议一经签订，甲、乙、丙三方必须严格遵守，任何一方不得单方修改。

本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。

甲方代表签章：

乙方签字：

实训学生（丙方）签名：

日期：