《道路工程项目施工合同（实用三篇）》

道路工程项目施工合同（通用3篇）

道路工程项目施工合同 篇1

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国民法典》及国家有关法律法规的规定，按照甲方与建设方签订的《建设施工合同》及相关工程协议、纪要的要求(以下简称总承包合同)，乙方以大包干的方式承包甲方以承接 工程项目。经甲、乙双方充分协商，现就该工程项目内部承包的有关事项达成一致协议。

第一条 工程项目概况

1.1 工程名称：河南尉氏县水坡 中心社区工程项目

1.2 工程地点： 河南尉氏县水坡镇

1.3 计划工期：

1.4 合同价款：

1.5 工程质量标准： 合格

第二条 工程承包范围、机构和人员组成

2.1 乙方承包范围及内容：本工程采用包工包料、包工期、包质量、包安全、包文明施工、包与建设方的总承包合同中所涉及到合同内容、包对建设方的承诺和建设方所作的规定、约束等的包干方式、全面负责该工程范围内的全部工作内容、自负盈亏。处理好政府主管部门和社区地方关系。乙方应承担全部技术、质量、经济责任及工程保修责任。乙方应维护甲方形象和信誉，严格按照施工管理的有关国家及地方法规和甲方内部管理规定、标准组织施工，自觉接受甲方监督、管理和指导。

2.2 乙方承包本工程设立的机构和主要成员

2.2.1 乙方承包本工程设立的机构名称：海南中航天建筑工程有限公司重庆江分公司第一项目部。

2.2.2 乙方根据工程需要，自行招聘工程项目经理和项目管理人员。并根据规定组建项目部。

2.3 项目部由乙方负责管理，并对项目部的所有行为承担全部责任。

2.4 项目部的工作任务：项目部是代表甲方对该工程进行具体实施的机构，它必须全面履行甲方与建设方签订的总承包合同及补充协议中规定的所有内容执行。

2.5 该工程实施完毕后，甲乙双方履行完本协议书规定的责任义务后，项目部自行撤销。

第三条 协议双方的责任、权利和义务

3.1甲方的责任权利和义务

3.1.1 定期或不定期对乙方在本工程施工中的质量、安全、技术、工艺、进度、财务、文明施工、劳动力使用、机具设备和材料的采购、管理和使用进行监督、检查、指导及服务，乙方必须配合和接受监督。

3.1.2 督促乙方按国家、地方相关规定实施工程管理，并监督乙方编制施工组织设计、预(结)算资料、施工日志、安全及文明施工自检记录、现场签证、报表及竣工图、竣工资料并审核相关资料。

3.1.3 随时抽查或参加本工程中的隐蔽验收、中间验收、分部分

项验收、基础结构验收、竣工验收和提出的问题、建议并责令乙方整改。

3.1.4 在履约有效期内，实时监督乙方相应的法律行为和工程管理能力。为切实维护承建人履约职能和社会信誉，乙方一旦出现违约行为，甲方有权采取强制措施，追究乙方法律责任和经济责任。

3.1.5 在不影响甲方利益、名誉及保证总承包合同正常履行的前提下，为乙方办理必须以承接项目经理名义签订的建设方的合同及补充协议、验收、决算，以及其他一切手续等。

3.1.6 督促、协助乙方办理工程税务事宜和办理施工许可证等相关证件。

3.1.7 控制乙方擅自转包和分包的违规行为。

3.1.8 监督乙方统一推行工程施工现场整齐的标牌、标识悬挂，对乙方在施工区域的划分、安全设施和临时设施布置搭建进行指导。

3.1.9 乙方的生产经营活动严重损害甲方企业形象的，甲方有权解除本协议。

3.1.10 乙方违反本协议各项约定的义务时，经甲方敦促后不及时改正，并严重影响甲方利益，甲方有权立即解除本协议。

3.1.11 在乙方承包本项目期间，乙方的工资及社保费用由项目部承担，乙方同时应将工资表报甲方备案。

3.1.12 该工程由于工程量较大，公司(甲方)派工程师一人。负责和监督本工程的质量、进度、安全、分部、分项单位工程验收。并派一名财务人员对该项目的工程款使用跟踪，合理使用工程款。两人的工资和食宿由项目部负责。【工资按行列同一级别的市埸工资标准支付工资】

3.2 乙方的权利和义务

3.2.1 承担工程全部资金投入和与工程关联的全部支出及税费，同时，拥有以项目部名义组织、管理、指挥本工程的施工生产和经营活动的全面管理权利和义务。

3.2.2 根据国家规范、地方法规及建设方制度，拥有独立制定本工程实施细则、管理措施、施工方案等权利，并交建设方审查和甲方备案。严格按照施工图纸、相关图集、规范进行施工;切实贯彻执行国家安全生产法规，作好工程的安全防范措施，杜绝事故的发生;在工程质量、技术、安全文明施工等方面，必须接受甲方的监督和指导，同时加强施工管理，确保工程质量、安全、工期达到相关文件及建设方的要求。乙方应在项目部建立安全、质量保证体系，确保体系的有效运行，及时发现并消除质量、安全隐患，项目部发生的一切损失或发生重大质量事故和人员伤亡事故，乃至合同赔偿的全部经济责任和法律责任，由乙方自行承担。给甲方造成损失的，乙方应无条件赔偿。因乙方现场管理不力，质量、安全、进度达不到业主要求，经整改还是达不到业主要求甲方有权对项目全面接管，挽回损失。乙方不得提出任何索赔要求，并承担由此造成的经济损失。

3.2.3 根据工程的需要，自主调配机具设备、周转和材料物资，并予管理和使用

3.2.4 负责完成总承包合同及补充协议规定的所有条款及工作内容，按总承包合同规定办理工程结算。合理使用工程款、专款专用，对本工程经营活动中的盈利拥有所有权、使用权、支配权。本工程承包期内形成的债权债务均有乙方享有或承担与甲方无关。

3.2.5 不得以甲方或该项目部的名义与任何第三方签订借款协议等，乙方与第三方签订的协议产生的法律与经济关系的一切后果、损失由乙方负责。甲方印章(含项目部章)，除所建项目函件及竣工资料外，一律不得对外使用。

3.2.6 对组建的项目部，乙方必须依法用人用工，依法保障民工和员工的合法权益，不得以任何理由拖欠民工工资，如因工资拖欠原因导致民工来闹事等行为，乙方除每次支付违约金 10 万元外，甲方有权解除本协议。

3.2.7 乙方必须做好对所有施工工程的成品在移交建设方前的保护工作，负责对施工现场临设、建筑物及测绘制桩等的保护，并承担因其保护不善而造成的成品损坏的一切损失。乙方应负责本工程的施工中所产生的垃圾的清洁工作及生活区的环境卫生工作，由此引起的费用均由乙方承担。乙方必须按施工安全规范规定做好预防事故的各项安全措施，确保施工安全和第三者的安全，如因乙方原因发生的人员伤亡、火灾等事故由其承担全部责任，并按规定书面报告甲方和主管单位备案。乙方必须加强施工组织管理，保证现场整洁文明，做到文明施工，减少噪声对周围居民的干扰。否则，由此引起的一切处罚由乙方承担。

3.2.8 乙方必须有相应的资金实力，项目如需垫资由乙方自己解决，工程款暂不到位时，乙方必须保证连续施工。不得借故窝工、停工，不得借此向建设方和甲方提出无理要求。乙方如以此为由而影响或拒绝工程的施工工作，乙方除承担总承包合同及本协议违约责任外，还应承担由其自身原因给其他第三方造成的损失的责任。乙方在主合同约定时间承担本施工质量保修的所有责任。

3.2.9 乙方及其组建的项目部加强现场所有工作人员的安全教育、法律教育，并强化现场的管理，严格遵守安全措施及建设单位提出的相关要求。因乙方经营管理不善出现延误工期、不合格工程或发生质量、安全事故，由甲方视情节轻重作出相应处罚，甲方有权解除本协议。造成甲方受到市级以上通报批评的，乙方应支付甲方违约金其标准为：市级通报 10 万元，省级通报 20 万元，部级通报 30 万元。

3.2.10 乙方必须按照国家、地方及上级机关关于计划生育的规定，做好现场计划生育工作。否则，将承担由此带来的一切损失与处罚。

3.2.11严格遵守甲方制度，服从甲方管理。该工程在当地备案由乙方负责办理，甲方配合。

第四条 账户的开设与工程款的收取、支付

4.1 工程款的收取：所有工程款必须进入甲乙双方开设的账户内，乙方不得私自收取工程款，否则一经发现，甲方有权解除本协议，并且乙方向甲方支付违约金 30 万元整。

4.2 工程款的支付:发包人拨付工程款到甲乙双方开设的账户后，甲方扣除管理费，剩余工程款在三个工作日内(因国家政策导致不能划款的除外)划拨给乙方，乙方需提出资金使用计划，提交其签字的请款书和付款依据(材料提供税务发票和材料入库单和出库单、发工资需附工资表)，由甲方审定无误后直接支付到乙方指定的账户上。

4.3 如果业主方未按合同约定向甲方支付工程款，乙方不得要求甲方付款，甲乙双方统一意见后由甲方向发包方提出追工程款的知通及协商要求。

4.4 工程竣工结算时一次性预留质量保修金，预留的质量保修金比例为工程结算总价的_3_%。

第五条 管理费、税金扣交管理费是乙方在承包本工程项目中应缴纳的甲方监督管理费用：税金是指乙方在承包本工程项目应向税务机关缴纳的所有税费(本工程项目所有相关税费由乙方负责按国家相关政策进行缴纳)。凭所有缴纳的税务单据交回公司财务冲抵税款。

5.1 甲方按以下方式收取乙方应交本工程的管理费：

5.1.1 乙方按本工程竣工验收结算总金额收取4.5%(结算依据已20xx.3.25日与发包方签的合同办为准)管理费。

5.1.2 本工程管理费用的缴纳：由甲方在建设方每次划拨到的工程款中按规定比例收取。

5.1.3 说明：

a、工程涉及所有费用由乙方自行在项目所在地缴纳，甲方予以配合办理。

b、乙方向甲方缴纳管理费的计算基数为本工程最终审定的结算总价。

c、管理费仅包含企业管理费用，不包含计划利润、工会经费、教育经费、职工工资、养老保险金、失业保险金、医疗保险金、住房公积金、交易费、中标费、建管费、保险费、定额测定费、工程成本支出及国家规定的各种税费。

5.2 乙方的工程款应按下列比例标准作帐：乙方根据工程款的金额提供76%以上的材料发票，不超过千分之3的招待费发票，不超过17%的有劳务资质单位开具的劳务发票(附上民工的身份证复印件和工资表)，6.7%的办公费及其他差旅交通等票据。工程款的拨付甲方需查收对应工程款已完成税务凭证和工资、成本发票无误并按发票金额向乙方收取代缴代扣的营业附加费、合同、资源税等实际税费后在行拨款。

5.3 甲方配合乙方将本工程项目开设海南中航天建筑工程有限公司重庆江北分公司外出经营许可证。本工程项目所得税由甲方在建设方每次划拨的工程款中按规定比例扣除负责缴纳，营业税及应缴的税费。

5.4 河南尉氏县水坡镇中心社区单独成立指挥部，名字叫海南中航天河南尉氏县水坡镇中心社区指挥部，下设项目部、项目部章和财务章由甲方管理使用。

第六条 工程竣工验收与结算、保修

竣工验收后，要具备以下各条后方能在甲方办理财务结算手续。

6.1 工程竣工资料(含竣工图);

6.2 财务账目情况(税票等);

6.3 印章回执

6.4 工程结算书、按20xx.3.25日与发包方签的合同办理。

6.5 劳务工资支付情况

6.6 工程保修协议

6.7 有关部门的会签纪要

第七条 其他费用

7.1 在签定本协议时三天内乙方缴纳伍拾万元人民币作为合同信用金。另甲方接业主通知交伍佰万元人民币给建设方时，乙方立即缴纳以甲方委托乙方缴纳伍佰万元人民币给建设方书面通知。二日内不缴，视为违约，伍拾万元作为赔偿甲方经济损失。其进场后再向建设方缴纳保证金壹仟伍佰万元人民币凭收据给乙方。同时缴纳安全保证金叁佰伍拾万元人民币给甲方，凭收据给乙方。

7.2总工程八十万平方米保证金共计贰仟肆佰万元人民币，缴足后合同生效，保证金无利息，在结清财务后无息返还给乙方。

第八条 双方义务

8.1 乙方未能履行本协议中的责任和义务，未遵守本协议中甲方的权利，均属于违约行为，甲方视其情况，以扣减保证金等措施给予处罚;甲方违反本协议，损害乙方利益时，乙方有权利向甲方提出索赔，并由甲方承担资金占有利息损失(按中国人民银行同期同类贷款利率)。

8.2 在协议工程中，发生争议时，甲乙双方尽量友好协商解决，协商不能达成一致，向重庆市仲裁委员会申请仲裁。

8.3 终止

8.3.1 本协议的所有责任义务，协议目标全部实现，自然终止。

8.3.2 乙方严重违法本协议规定的义务，不能履行项目的责任;因乙方原因造成工程停工;因乙方原因出现重大质量、安全隐患等，甲方有权解除本协议，乙方应无条件承担造成的一切损失。

8.3.3 在本协议终止后，乙方应主动无条件退场，并与甲方办理交接及清算工作。

第九条 行政处罚

9.1 乙方在履行工程合同过程中，发生国家行政机关及行业主管部门的行政处罚，乙方应主动支付。

9.2 乙方在处罚有限期内不履行义务，发生滞纳金时，甲方有权

在工程款中加倍扣除实际罚款金额。

第十条 附则

10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，工程竣工交验，并结清工程各款项及税费，且总承包履行完毕，本协议自动失效。

10.2 本合同未尽事宜双方另行商议完善解决，并应形成书面补充合同，才能与本合同具有同等约束力。

10.3 本合同一式肆份，甲、乙双方各贰份。经甲、乙双方签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

道路工程项目施工合同 篇2

甲方：_____

乙方：_____

为了确保____县环城公路________厂至________二级公路路基工程公路工程任务的顺利完成，确保工程质量和工程进度，经甲、乙双方协商，甲方将本工程的施工任务承包给乙方。为明确双方相互权利、义务以及经济责任，依据《合同法》有关规定，经双方协商同意，签定本合同。

第一章总则

1、工程名称：____县环城公路________厂至________二级公路路基工程3标段。

2、工程地点：____县。

3、承包范围和内容：

(1)承包范围：____县环城公路________厂至________二级公路路基工程公路________段路面工程。

(2)承包内容：

本工程建设内容包括：整修路基，水泥混凝土路面面层，培路肩。

4、承包方式：

(1)本工程实行单价承包，工程计量以监理检验合格并签认范围内的'实际完成工程量计算。工程中所发生的人工、材料、机械设备等各项费用均已包含在承包单价之中。

(2)工程承包单价为含税单价，税款由乙方向有关税务部门交纳，或由甲方向有关部门代交，但费用将从乙方的工程款中扣除。

(3)工程价款为按招标确定的单价乘以实际完成水泥混凝土路面工程量计算。

第二章工程期限

1、本项工程自签定合同之日起，于20________年____月____日开工，至________年____月____日结束。

2、乙方进场后，甲方将不定期考核乙方工程完成情况。如因人工、机械数量不足而影响工程进度，甲方有权要求乙方在一定期限内进行增补。乙方进场后要服从甲方技术人员及各职能部门的领导。

3、凡人力不可抗拒的因素或工程工序排布需要以及自然因素(如下雨)造成的停工均属正常停工。

4、乙方所拉运的材料应满足工程的质量要求。未经甲方同意，擅自拉运的质量不合格的材料，其费用不得结算。

第三章安全生产与文明施工

1、乙方必须按照有关法律、法规要求做到安全生产与文明施工，负责检查消除施工现场所有安全隐患，做好防火、防洪、现场安全操作等工作。

2、加强施工现场管理，做到文明施工，建立健全各项管理制度和安全生产措施，按照业主及监理的要求做好各项工作，树立良好的企业形象。

3、施工场地严禁赌博、吸毒、贩毒、偷盗、斗殴等违反社会治安活动。

第四章双方义务

1、甲方合同义务

(1)甲方负责施工过程中的技术交底、指导、质量检测及工程测量工作。帮助乙方协调与监理单位及当地有关部门及群众的关系。帮助乙方办理开工报告等手续及其它需要甲方解决的问题。

(2)甲方现场技术人员对工程进度、工程质量进行监督、检查。

(3)依照约定支付乙方工程款。

2、乙方合同义务

(1)按照施工图及相关工程质量标准要求从事工程项目建设，按时完成工程建设任务，确保工程质量合格。

(2)服从甲方派出的各级管理人员的管理，执行工程建设的各项规范标准。

(3)乙方在施工期间食宿自理。

第五章工程款结算方式

1、本工程实行单价承包。合同单价为_____元平方米。其中，整修路基_____元平方米，水泥混凝土路面面层_____元平方米，培路肩_____元米。工程结算价款以检验合格的实际完成工程量乘以合同单价计算。

2、甲乙双方签订合同，乙方及时进入施工现场开工后，甲方先期支付15%工程预付款，以后根据完成工程的形象进度，可逐步预借不大于完成工程造价的10%作为乙方生活费和工程款费用。待该项工程全部完成后，经甲方有关技术人员会同监理人员验收符合本项工程所应达到的质量要求后，甲方支付全部工程款项。

第六章纠纷解决办法

甲、乙双方发生经济纠纷时，应按合同条款本着友好、谅解的原则协商解决。

第七章附则

1、本合同双方代表签字、盖章后生效，到工程竣工验收、工程质量保修期满结清工程款后自行终止。

2、本合同一式四份，甲、乙双方各执两份。

3、未尽事宜经双方协商一致后，可另签补充协议，补充协议将视为合同的组成部分。

甲方：_____(签章)

法人或授权代理人：_____

乙方：_____(签章)

法人或授权代理人：_____

________年____月____日：

道路工程项目施工合同 篇3

发包方：__________________________(以下称甲方)

法定代表人：______________________

委托代理人：______________________

通讯地址：________________________

联系方式：________________________

承包方：__________________________(以下称乙方)

法定代表人：______________________

委托代理人：______________________

通讯地址：________________________

联系方式：________________________

风险告知：作为发包方，为预防欺诈，发包方应当事先了解承包方主要的情况，包括确认承包方的主体资格是否真实与合法，该工程公司是否是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人，是否具有从事大型建筑程施工承包工程的资质，资质等级符合本次施工的要求;对方委托代理人进行签字的，应当核实该代理人是否具有授权委托书，同时要事先了解承包方的经营范围、社会信誉等以确定其履约能力，必要时可以去参观承包方正在施工的现场。

为了保证工程施工质量，如期完成施工任务，达到甲乙双方互惠互利的目的，经甲、乙双方充分协商，根据《中华人民共和国民法典》和《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，明确双方在施工过程中的权利与义务，现双方协商自愿签订本合同。

第一条 工程概况

1、工程名称：_________________________

2、工程地点：_________________________

3、工程内容：_________________________

4、工程面积：_________________________

5、工程立项批准文号：_________________

风险告知：签订建设工程施工合同，必须以建设计划和具体建设设计文件已获得国家有关部门批准为前提。这是由于建设工程施工合同的标的物为建筑产品，需要占用土地，耗费大量的资源，属于国民经济建设的重要组成部分。凡是没有经过计划部门规划部门的批准，不能进行工程设计，建设行政主管部门不予办理报建手续及施工许可证，更不能组织施工。承包人未取得建筑施工企业资质或者超越资质等级的建设工程施工合同无效。在施工过程中，如需变更原计划项目功能的，必须报经有关部门审核同意。

第二条 工程项目期限

1、合同工期总共历时________天(日历天);

开工日期：________年______月______日;

竣工日期：________年______月______日。

2、如遇下列情况，经甲方现场代表签证后，工期可相应顺延：

(1)在施工中如因停电、停水____________小时以上或连续间歇性停水、停电____________天以上(每次连____小时以上)，影响正常施工;停水停电_______天以上;

(2)因台风暴雨飓风等不可抗力的因素;

(3)因人力不可抗拒的其他因素而延误工期。

3、因乙方原因造成施工延迟的，不得请求顺延工期。

第三条 工程承包内容

1、工程承包形式：_________________________

2、工程承包范围：_________________________

第四条 工程项目结算及付款方式

1、合同生效后____________日内，甲方付____________万元(大写)(￥____________元)工程预付款。

2、甲方按核实的工程进度，于收到工程月报_______日内支付工程进度款。

3、工程进度款支付达工程总造价的______%时，不再按进度付工程款，而在办完交工验收后一个月内支付______%的款，留______%的质保金，保修期满后支付结乙方。

4、若甲方拖欠工程款时，应按本工程经办银行当时贷款利率支付给乙方。

5、确因甲方拖欠工程款而影响工程进度时，其造成乙方停、窝工损失应由甲方承担，工期相应顺延。

6、在验收过程中，如有不合格项目，应当在双方验收时商定的时间内，由施工单位修好。否则，超过一天按保留价款万分之三罚款。

7、拨付工程款时乙方应到有关部门开“建筑安装专用发票”，甲方凭盖有乙方印章的发票拨付工程款。

8、甲方应将工程款拨至乙方指定帐户内，不得直接拨至施工队或班组，否则，所造成的一切质量和经济责任，由甲方负责。

第五条 工程质量标准

1、工程质量应当达到达到设计施工图纸要求及甲方规定的有关质量要求以及合同约定的质量标准，质量标准的评定以国家或行业的质量检验评定标准为依据。因乙方原因工程质量达不到约定的质量标准，乙方承担违约责任。

2、甲乙双方对工程质量有争议，由双方同意的工程质量检测机构鉴定，所需费用及因此造成的损失，由责任方承担。双方均有责任，由双方根据其责任分别达到设计施工图纸要求及发包规定的有关质量要求，竣工验收备案合格。

第六条 工程验收

乙方工程施工完成，已具备了竣工验收条件，必须提前10天按国家有关规定向监理单位和开发商提供完整的竣工图纸，相关资料及竣工验收报告等，竣工验收由甲方有关部门进行验收，分项工程由乙方负责。

风险告知：为了保障发包方的合理利益，在合同中应当明确约定检查与验收手续。在合同中应当约定，工程竣工后承包方应通知发包方验收，发包方在合理时间内组织验收，并办理验收移交手续。如果发包方不能在规定时间内组织验收，及时通知承包方另行安排时间验收。若发包方在验收时发现不符合质量标准的，可要求承包方赔偿或返工。

第七条 安全施工

乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由乙方承担。

第八条 违约责任

1、乙方无故逾期开工或逾期完工的，每逾期一天应按工程总造价的_____%支付违约金。

2、甲方逾期付款的，每逾期一天应按合同应付工程款的______%支付违约金。

3、乙方采购工程材料及施工质量不合格或有重大质量隐患，影响甲方正常使用的，除应一次性支付工程总额_____%的违约金，并及时采取措施返工更改外，每影响正常使用一天，还应按工程总造价的_____%支付违约金。

第九条 双方的权利与义务

1、甲方的权利与义务

(1)解决材料物资的堆放和临时设施场地。

(2)在乙方不违反合同条例的情况下，保证按照合同约定方式按时支付工程款。

2、乙方的权利与义务

(1)在施工期间严格遵守甲方的一切规章制度，保护甲方设施，乙方人员不得随意在甲方厂区内走动、闲逛，服从甲方进出门管理。

(2)承担本工程施工中的一切安全事故责任。

(3)按合同工期组织施工，以确保工程按期完成。

(4)把好质量关，确保工程质量达到验收标准并根据有关规定组织工程验收工作。

(5)组织落实施工管理人员和材料设备进场。

(6)施工中如遇人力不可抗拒的自然灾害影响，不能按原计划正常施工，乙方应及时向甲方通报，由此而发生的费用增减或损失，双方协商解决。

(7)安全文明施工。

第十条 争议解决

因本合同产生纠纷，如协商无法解决，双方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十一条 附则

1、本协议经双方签章后生效。

2、本协议于________年______月______日在____________签署。

3、本协议一经签字，双方应严格遵守，如因执行本协议发生争议，双方应协商解决，协商不成，由签约所在地人民法院裁决。

4、本协议一式_______份，双方各执_______份，具有同等法律效力。

发包方(公章)：_________________ 承包方(公章)：_________________

委托代理人(签字)：___________ 委托代理人(签字)：_____________

________年______月______日 ________年______月______日