《劳动仲裁申请书样板热门32篇》

劳动仲裁申请书样板（通用32篇）

劳动仲裁申请书样板 篇1

______劳动人事争议仲裁院：

申请人：______，男，汉族，______年______月______日出生

住址：______

身份证号：______

代理人：______，______律师事务所律师

联系电话：______

被申请人：北京______科技有限公司

法定代表人：______

联系电话：______

联系地址：______

仲裁请求

1、请求撤销被申请人于______年______月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、请求裁决被申请人补发从_____年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按3.5万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；

3、请求裁决被申请人支付从_____年______月至_____年______月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元（按3.5万元/月计算，共11个月工资）。

事实与理由：

被申请人于20xx年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至______年______月______日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称"劳动合同法"）的规定与申请人签订书面的`劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

______年______月______日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从______年______月______日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

申请人（签字）：______

_____年______月______日

劳动仲裁申请书样板 篇2

申请人：

地址：

身份证：

被申请人：

住址：

请求事项：

1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行办字第______号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人______与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20______年______月______日开庭并作出办字第______号劳动人事争议仲裁判决书，判令：

1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20______年8月5日至20______年1月10日的双倍工资差额人民币__________________。

2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20______年7月至20______年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的.义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

____年__月__日

劳动仲裁申请书样板 篇3

申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省委托代理人：

住址：

被申请人：广州x有限公司，

地址：白云区

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元，一次性伤残补助金17600元，一次性伤残就业补助金17600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元；住院伙食费2400元；返还押金5000元，合计人民币1384000元。

2、被申请人承担仲裁费。

事实和理由：

20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的`生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月x8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月x8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月x2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月x10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天x30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此呈

白云区劳动争议仲裁委员会

申请人：

20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书样板 篇4

申请人：______________________________运输公司

地址：______省______市______区______路______号

法定代表人：__________________________，董事长

被申请人：____________________________有限公司

地址：________市________区_______大道_______号

法定代表人：__________________________，总经理

申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据______合同的仲裁条款，于______年___月___日向中国海事仲裁委员会提出仲裁申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请仲裁保全，要求冻结______工业进出口贸易公司通过中国银行______分行支付给被申请人的货款人民币50万元。

申请人提供人民币50万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。

此致

中国海事仲裁委员会

申请人：________运输公司

法定代表人：____________

______年______月______日

劳动仲裁申请书样板 篇5

申请人：张三，性别：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份证号：________，户籍所在地：______，现住址：贵港市__路__号，邮政编码：____，联系电话：1(个人有效联系电话)

被申请人： __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李四 职务：总经理/局长/__

住所：贵港市__路__号(写明单位详细地址)

联系电话：________x(单位电话)

仲裁请求：

请求裁决被申请人：

1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);

2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

3.支付丧葬补助金__X元，供养亲属抚恤金__X元，一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元，住院伙食补助__X元，停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

5.支付超时加班费__X元，节假日加班费__X元(写明加班时间);

6.________X。

事实和理由：(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因__________X，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本一式三份;

2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：张三

二○__年X月 X日

劳动仲裁申请书样板 篇6

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________岁住址：_________________联系电话

被告：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________联系电话

诉讼请求：_________________

一、判令被告支付原告工资_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

三、判令被告承担全部的'诉讼费用。

四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

事实与理由：_________________

_________________

为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。

具状人：_________________

_____年_____月_____日

劳动仲裁申请书样板 篇7

撤申请人：______________

法定代表人/主要负责人：______________，联系方式：_________________。

委托诉讼代理人：______________

被申请人：______________

请求事项：_________________

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出_____号裁决：_________________

此致

敬礼！

_____________人民法院

申请人(签名或者盖章)____________

_____________年__________月__________日

劳动仲裁申请书样板 篇8

申请人：，男，汉族，1966年7月18日生，原系xx市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区xx市龙庭，电话：

被申请人：华通丰田汽车服务有限公司，地址：xx市新市区银川路39号，电话：

法定代表人：李建平，xx市华通丰田汽车服务有限公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的'，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年10月21日

劳动仲裁申请书样板 篇9

申请人：___,女/男，__族_年_月_日生，住址___

被申请人：__公司

地址：__

法定代表人：__电话：_____

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__元人民币。

二、请求依法裁决被申请人申请人补交医疗保险费滞纳金合计___元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍工资合计__元( _年_月至今)

事实与理由：

申请人于20__年9月9日开始至今直被申请人处工作 现担任公司某某职务双方已经形成了事实上劳动关系申请人被申请人处工作至今被申请人从未给申请人交纳过任何保险同时也未与申请人签定书面劳动合同

申请人认， 根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并劳动者交纳各类法律规定保险， 而被申请人却直未给申请人交纳各类保险，此行已违反了法律规定，维护申请人合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，被申请人却拒绝交纳， 致使申请人保险费用产生了高额滞纳金， 同时， 根据劳动合同法规定，未签定劳动合同，用人单位应向劳动者支付双倍工资。 维护申请人合法利益， 现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍工资

此致

___劳动争议仲裁委员会

申请人：___

_年_ 月_ 日

劳动仲裁申请书样板 篇10

申请人姓名：__X 性别：X 出生日期：____年X月X日 职业：__ 工作单位：__公司(申请仲裁时无单位可写原单位)，身份证号码：______X

住所地和电话： 柳州市__路X号X栋X单元X号房 电话______X 文书送达地址：柳州市__路X号X栋X单元X号，邮政编码________

被申请人： ________公司 (应写明单位全称)

住所地和电话： 柳州市__路__号X栋 电话______X 法定代表人或主要负责人姓名：__X 职务：__X 请求事项：

1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元。

2、裁决被申请人支付申请人____年X月X日至____年X月X

日期间法定节假日加班工资__X元。

3、裁决…………………。

事实和理由：

申请人于____年X月X日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，(最后一份)劳动合同期限至____年X月X日……。____年X月X日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。____年X月X日至____年X月X日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元，支付申请人____年X月X日至____年X月X月X日期间法定节假日加班工资__X元。

申请人__X(签名)

____年__月__日

劳动仲裁申请书样板 篇11

申请人李__，男，汉族，19__年__月__日出生，身份证号____，住________。被申请人________有限公司，住所地____________。

法定代表人__X，董事长(总经理)。

联系电话：0531-________X。

仲裁请求：

一、裁决被申请人支付自____年X月至____年X月未签订书面劳动合同的两倍工资之一倍;

二、裁决被申请人给付违法解除劳动合同经济赔偿金____元(或解除劳动合同经济补偿金____元);

三、裁决被申请人按基本工资标准补发20__年2月、3月、9月工资、20__年2月工资共计____元;

四、裁决被申请人补发自20__年X月至20__年X月的节日加班费及双休日加班费____元;

五、裁决被申请补发自20__年X月至20__年X月的带薪年休假工资____元;

事实和理由：

申请人于20__年X月入职被申请人处工作，担任____一职，直至____年X月X日被申请人才与申请人签订劳动合同。____年X月X日，在申请人从未表示离职的情况下，被申请人通知申请人办理工作交接及离职手续，违法解除了劳动合同。因此，申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提起劳动仲裁，恳请贵委依法裁决。

此致

济南市__区劳动争议仲裁委

申请人：

年月日

劳动仲裁申请书样板 篇12

申请人：x，男，汉族，x年月日出生，

住址：x市x区x路x号。联系电话：。

被申请人：有限公司，住所地：市区x路x号。电话：x。

法定代表人：x职务：x

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元（月平均工资x元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付x年月至x年月加班费共x元，其中：1、延时工作时间加班费x元及经济补偿金x元；2、休息日加班费元及经济补偿金x元；。

以上合计：x元。

事实与理由：

（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。）

综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于x年月日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

申请人：

二0xx年x月x日

劳动仲裁申请书样板 篇13

申请人：______，男，住___市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码____________________，联系电话_____________。

被申请人：____________有限公司____________车身厂，住所地：________。

法定代表人:________ 负责人:________ 电话:822__________

被申请人：___市____劳务有限公司，住所地:________。

法定代表人：______ 电话:__________。

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人_____年——_____年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费____元。

事实及理由：

申请人于_____年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的`行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

______劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书样板 篇14

申请人________，____，________年____月________日出生，汉族，住________市____________区________路____________号。

被申请人________________，住所________市________区____________路____________号。法定代表人____________，________________。

申请事项：

1、请求强制执行________劳人仲裁字[________________]第____________号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的`赔偿金____________________元人民币，支付失业金损失________________________元人民币，带薪年休假工资________________元人民币。以上共计________________________元人民币。

2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

3、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，________________年________月________日____________市劳动人事争议仲裁委员会做出________劳人仲裁字[________________]第____________号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金____________________元人民币，支付失业金损失____________________元人民币，带薪年休假工资________________元人民币。以上共计____________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人出具《解除劳动合同证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

____年__月__日

劳动仲裁申请书样板 篇15

申请人：，男，汉族，30岁，身份证号码，西藏仁布县人，现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号，联系方式。

被申请人：四川金星压缩机制造有限公司，工商注册号5101001810694，住址四川省成都市金牛区金富路166号，联系方式：。

法定代表人：吴军，四川金星压缩机制造有限公司董事长。

申请事项

1、请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;2、请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

事实及理由

申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了20xx年5月24日举行的面试，并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

20xx年6月8日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。20xx年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系

，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，侵犯了申请人的合法劳动权益，因此，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁，恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求，以维护申请人的合法权益。

此呈

四川省成都市劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年七月七日

附：证据目录1。被申请人的营业执照;2。被申请人通知申请人面试的通知录音三个;3。体格检查表;4。被申请人出具的解除试用劳动关系的证明。

劳动仲裁申请书样板 篇16

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

____仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

____年__月__日

附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__份;

三、其他材料__份。

劳动仲裁申请书样板 篇17

申请人：姓名，基本情况介绍

申请不予执行事项：

淮安仲裁委员会淮仲裁(__)裁第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。

事实和理由：

一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付367050.35元工程款。

根据合同第六条约定：“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作，甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续，办理结束3-10日内一次性结清剩余款项”。可见，除了已付的106000元外，只有在上述条件出现时，申请人才支付367050.35元工程款。由于被申请人未能履行上述义务，导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续，付款条件未成就，被申请人无权要求支付该款。

二、申请人有义务代扣代缴641.34万元发票的税款。

根据双方约定第五条：“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前，申请人预付12860219元工程款给被申请人，其中有641.34万元没有发票，针对这个问题，双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款，申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

三、被申请人没有出具正式发票给申请人，违反法定义务，申请人有权拒付工程款。

申请人先后预付12860219元工程款给被申请人;__年4月，申请人按照协议约定又支付了106000元给被申请人。付款中共有651.94万元工程款被申请人没有提供正式发票，造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票，不仅严重违反了税法，还侵害申请人的合法权益。

四、申请人有依法履行协助执行的义务，被要求不得将工程款支付给申请人。

申请人的委托人先后于__年11月7日、__年7月7收到清河区人民法院(__)执第593号协助执行通知书，被要求扣划工程款20__元付给江苏兴淮建设工程有限公司，当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认，经协商暂未扣划。__年5月24日，本案仲裁期间，被申请人再次收到清河区人民法院(__)执第593号协助执行通知书，要求直接扣划申请人工程款26__元给付江苏兴淮建设工程有限公司，申请人也无法直接支付工程款。

五、申请人不应承担逾期支付的违约责任。

1、被申请人主张的367050.35元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的日期，只是表述了付款的条件，因该条件没有成就，申请人有权不付，同时不应承担违约责任。

2、基于上以第二、三、四条的因素，申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

3、申请人主张的违约金数额过高。

综上，淮安仲裁委员会淮仲裁(__)裁第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形，恳请人民法院裁定不予执行。

此致

__市中级人民法院

申请人：

申请日期：

劳动仲裁申请书样板 篇18

申请人：

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区路号。电话：。

法定代表人：职务：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元；。

以上二项合计：x元。

事实与理由：

申请人于x年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，xx年6月至xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

申请人：（签名）

年 月 日

劳动仲裁申请书样板 篇19

申请人：

被申请人：

仲裁请求

1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

事实和理由

申请人于20xx年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。20xx年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

申请人：

日期：

劳动仲裁申请书样板 篇20

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

1、 请求撤销被申请人于x年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

2、 请求裁决被申请人补发从x年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);

3、 请求裁决被申请人支付从x年1月至x年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

事实与理由：

被申请人于x年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至x年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从x年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

申请人：

被申请人：

日期：

劳动仲裁申请书样板 篇21

申请人： ，男， 年 月 日生，汉族，住广东省____________

住址：

被申请人：广州______有限公司，

地址：白云区_________________

法定代表人： 电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月_8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月_10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

___劳动争议仲裁委员会

申请人：

20__年 _月__日

劳动仲裁申请书样板 篇22

申请人：，女，汉族，19xx年XX月XX日生，住浙江省

被申请人一：浙江省X公司住所地：浙江省。

法定代表人：

被申请人二：X有限公司住所地：嘉兴市

法定代表人：

申请事项：

1。裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

2。裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

3。裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5。裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

事实与理由：

20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年X月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

此致：

嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

申请人：

200X年X月XX日

劳动仲裁申请书样板 篇23

申请人：

出生

住址被申请人：

公司地址：

法定代表人：

电话：

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xx元(20xx年1月至今)

事实与理由：

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的'规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

申请人：

20xx年XX月XX日

劳动仲裁申请书样板 篇24

申请人：银，男，出生于x年×月×日，住北京市

被申请人：北京x有限公司，住北京市朝阳区

法定代表人：，性别：职务：电话：

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬。xx元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金。xx元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金x元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分xx元及所欠差额工资25%的补偿金1x。5x元。

事实和理由：

x5年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，x5年2月2x日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至x5年2月22日终止，其中x5年2月23日至x5年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，x5年3月x日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

x5年x月15日至x5年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于x5年3月x日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

x5年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

申请人：

x年X月xx日

劳动仲裁申请书样板 篇25

申请人：王X，女，汉族，__年10月29日生，住址：__省__市，电话：

被申请人：____X工程有限公司，法定代表人：陈__ 地址：__x市长安区东二环，电话：

请求事项

一、请求裁决被申请人为申请人补缴自__x年12月起__x年2月劳动关系存续期间的各项社会保险。

二、请求裁决被申请人支付拖欠申请人的11月至2月份工资共计7000元。

三、请求裁决被申请人支付申请人因未签订书面劳动合同而应付的双倍工资共计21400元整。

四、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金20__元整。

事实与理由

申请人与__x年12月27日应聘到被申请人处工作，职位为会计，试用期一个月，x__年1月27日经公司实际负责人董X__意转正，并注明转正后工资为前三个月1800/月，其后工资为20x__月，工资发放形式为转账支付，每月月末发上个月工资。被申请人未与申请人签订书面劳动合同，也未为申请人缴纳相关社会保险。

申请人入职后工作兢兢业业，获得了公司肯定，但在__x年下半年由于未能及时回收工程款造成公司财务紧张等原因，被申请人从11月份开始拖欠申请人工资，申请人于是在__x年初提出辞职，在向公司负责人董__提出辞职并讨要工资时均被其以公司没钱、若辞职需等招到新的会计后办理完交接等等理由拖延，故申请人又一直在被申请人处工作到__x年2月底，现被申请人财务状况改善但仍未恶意拖欠申请人的工资。

被申请人未与申请人签订书面劳动合同，违反了《劳动合同法》相关规定，应依《劳动合同法》相关规定赔偿申请人自入职第二个月起十一个月的双倍工资。同时，为员工缴纳社会保险也是用人单位必须履行的义务。申请人因被申请人原因提出辞职，亦符合主张经济补偿金的法律规定。因此申请人请求贵委依法支持相关请求，维护申请人的合法权益。

此致

__x长安区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

劳动仲裁申请书样板 篇26

申请人：x汉族x年10月21日生

地址：济南市经十路x号花园16-2-1303

被申请人：山东信息技术有限公司法定代表人：x

地址：电话：

仲裁请求

1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

事实和理由

申请人于xx年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。xx年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。

此敬

敬礼

申请人：x

x年xx月xx日

劳动仲裁申请书样板 篇27

申请人:__x,男,汉族,身份证号:,住市区(县)路号,联系电话:。(如果委托了律师,不要写申请人自己的电话)

被申请人:__________x,住所地:市区(县)路号,联系电话:。

法定代表人:__x(,职务:__x)。

仲裁请求:

一、请求确认申请人与被申请人自年月 日起建立劳动关系,至年 月日止;

二、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金元;

三、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的高温津贴元;

四、请求裁令被申请人支付申请人自年月日起至年月日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计元;

五、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的____ 元;

六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金元;

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

上述第项至第项申请请求金额共计元。

事实与理由:

(事实与理由部分,应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)

申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)

年月日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)

“年月日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

综上所述,被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!

此致

市区(县)劳动(人事)争议仲裁委员会

申请人:

年 月 日

劳动仲裁申请书样板 篇28

申请人： ，男， 年 月 日生，汉族

住址：

被申请人：

地址：

法定代表人： 电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_劳动争议仲裁委员会

申请人：

20xx年 X月xx日

劳动仲裁申请书样板 篇29

申请人：

第一被申请人：

第二被申请人：

请求事项：

1、解除申请人与第一被申请人之间的劳动合同;

2、由两被申请人连带向申请人支付经济补偿金________元;

3、由被申请人连带向申请人支付加班费及其赔偿金________元;

4、由被申请人连带向申请人支付违约金________元;

5、由被申请人连带为申请人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被申请人连带承担。

事实与理由：

申请人于________年进入第一被申请人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，________年____月____日合同期满后双方分别于________年____月____日和________年____月____日又续签了为期3年的合同，合同于________年____月____日到期。

________年____月，申请人被第一被申请人派遣到由其控股的子公司武汉________有限责任公司工作，仍于第一被申请人保持劳动合同关系，申请人在被申请人处先后从事______________________等工作。

在合同履行期间，被申请人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申请人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;

申请人从事危害身体健康的工作，被申请人从没按照合同的`约定定期对申请人进行健康检查，也不为申请人办理工伤保险，医疗保险;

申请人作为育龄妇女，被申请人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;

合同期间，被申请人还多次擅自调低申请人的工资标准。

________年____月，在没有办理任何手续的情况下，被申请人口头通知申请人，让申请人不要再来上班。

为维护申请人合法权益，申请人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

申请人：________

________年____月____日

劳动仲裁申请书样板 篇30

申请人：

被申请人：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于__________年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人__________年2月致__________年11月的加班工资24000元

事实与理由：

__________年2月______应聘到____________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。__________年3月凯被____________建设劳务有限公司劳务派遣到____________建设工程有限公司的`项目工地上工作，__________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送______第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，__________年6月8日被______市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[__________]2457号)评定为工伤伤残9级。__________年5月3日经____________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人______后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《______省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

申诉人：_________

__________年6月26日

劳动仲裁申请书样板 篇31

反申请人：

被反申请人：

1.裁定被反申请人赔偿反申请人违反保密义务造成的损失________万元。

2.裁定被反申请人返还反申请人报销款________元。

以上各项合计________元。

事实和理由：

被反申请人于________年________月________日开始在申请人处上班，职位为________，月薪为________元。

________年________月________日被反申请人离职。

被反申请人在职期间，违反公司的保密制度与双方签订的保密协议，造成反申请人的严重损失，应予赔偿。

被反申请人采取虚构事实等方法，骗取公司报销共计________元，应予返还。

根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

反申请人（盖章）：

劳动仲裁申请书样板 篇32

申请人：

被申请人：

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人贷款60万美元;

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

__________年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于__________年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

__________年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的'”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立;

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

3.生产设备付款单据，被申请人给付;

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

北京__________家具有限公司

__________年6月21日