《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书【实用3篇】》

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书（通用3篇）

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 篇1

甲方：_______（以下简称甲方）

乙方：_______（以下简称乙方）

双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户（以下简称伤患者）的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。

第一章甲方职责和任务

1、协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

2、组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

3、设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

4、向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构？意外急救医疗保险卡"等。

5、承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

6、有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

第二章乙方职责和任务

1、承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

2、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

3、在醒目位置悬挂"卫生部国际紧急救援中心网络医院"标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的"意外急救医疗保险卡"宣传画等。

4、按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

5、伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

6、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

7、可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

第三章协议生效及其它

1、本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2、本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

3、在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

甲方：（甲方盖章）

日期：

乙方：（乙方盖章）

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 篇2

甲方：_________________

乙方：_________________

为做好广大城镇参保职工（以下简称参保人员）医疗保障工作，按照劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于《印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》、《某市城镇职工医疗保险制度改革实施细则》的有关规定，甲方确定乙方为医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市医疗保险有关规定及配套文件规定。

第二条甲乙双方应要求参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方根据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方通报医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第二章就诊

第五条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第六条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。

第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起二日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成恶劣后果的，甲方可单方面中止协议。

第八条甲方应为参保人员提供专用就诊证历，乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证历识别。

（一）乙方在参保人员办理住院登记等手续时应认真审查医疗保险证历，并暂时留置证历和ic卡，以便备查。

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证历身份不符时，应扣留医疗保险证历，并及时通知甲方。

第九条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少保存15年。

第十条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方等。

第十一条乙方应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员入院。

第十二条乙方应及时为符合出院的参保人员办理出院手续，不得故意拖延住院时间，参保人员拒绝出院的，乙方应及时将有关情况通知甲方。

第十三条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应严格按有关规定为参保人员办理转诊、转院手续。

第十四条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务的，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗项目管理

第十五条乙方应严格执行诊疗项目管理方面的规定。

第十六条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十七条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，甲方向卫生主管部门反映，或单方面中止协议。

第四章药品管理

第十八条乙方应严格执行医疗保险用药范围的规定。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 篇3

甲方：______________________

乙方：______________________

第一章总则

第一条根据《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《______市新型农村合作医疗实施办法》第___章第___条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一)就(转)诊交通费、急救车费;

(二)空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四)膳食费;

(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条乙方提供的药品应占《______市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

(一)门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二)住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《______市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《______市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三)县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四)定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一)虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二)治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三)利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四)其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自____________年___________月___________日至___________年___________月___________日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日